Biegunka podróżnych

Biegunka podróżnych to zmora ludzi udających przede wszystkim do krajów tropikalnych: Afryki, Ameryki Południowej i Azji, gdzie z reguły standardy higieniczne są niskie. Wyjątkami na kontynencie azjatyckim są rozwinięte gospodarczo Korea Południowa i Japonia [1]. Najczęściej biegunka podróżnych kojarzy się z krajami egzotycznymi, jednak nawet niedaleka podróż, do Tunezji czy Hiszpani, wiąże się z ryzykiem dolegliwości żołądkowo jelitowych. Można zachorować także w zaniedbanych higieniczne krajach strefy umiarkowanej. Szacuje się, że biegunka podróżnych dotyka od 20 do 70 % turystów [1, 2]. Właściwie każda podróż poza miejsce stałego zamieszkania, a więc kontakt z innym spektrum bakterii występujących w wodzie i pożywieniu może wywołać zaburzenia określane mianem biegunki podróżnych. Niekiedy czynnikiem wywołującym biegunkę jest sam stres związany z podróżą.

Jakie są najważniejsze symptomy?

Biegunka podróżnych doczekała się wielu potocznych nazw: takich jak: „klątwa faraona”, „zemsta Montezumy” czy „Dheli belly” (nazwy te wyraźnie wskazują miejsca gdzie występują). Nazwę „galop gringo” nadali chorobie pełni humoru mieszkańcy latynoskich krajów Ameryki południowej. A jednak biegunka podróżnych to nie choroba, jest to zespół objawów zaburzeń żołądkowo jelitowych. Najważniejsze symptomy biegunki podróżnych to: trzy lub więcej luźne wypróżnienia dziennie, uczucie nagłej potrzeby wypróżnienia, skurcze brzucha, nudności, bóle głowy, wymioty i gorączka.

E.coli przyczyną biegunki podróżnych w około 80% przypadków!

Biegunka podróżnych może być wywoływana przez: bakterie (Escherichia coli, Campylobacter jejuni, Shigella spp., Salmonella spp.), wirusy (głównie rotawirusy) i pierwotniaki (Giardia, Cryptosporodium). Jednak w około 80 % przypadków zespół objawów biegunki podróżnych wywoływany jest przez bakterie Escherichia coli [3]. W obrębie tego gatunku opisano wiele szczepów, odmian lub serotypów, które oprócz cech klasyfikujących je do gatunku mają także zespół cech odmiennych. Charakterystyczną cechą wszystkich bakterii E. coli, niezależnie od szczepu, jest zdolność do fermentacji glukozy. Indywidualną cechą szczepu tych bakterii może być na przykład odporność na jakich rodzaj antybiotyku. Bakterie są organizmami bardzo plastycznymi genetycznie, łatwo ulegają mutacjom, a zmiany w materiale genetycznym szybko się utrwalają w wyniku szybkiej replikacji tych organizmów. Bakterie E. coli w optymalnych warunkach mogą dzielić się co 20 minut. Bakterie, nie tylko E. coli, mają także zdolność do horyzontalnego transferu genów – ten mechanizm powoduje, że geny odpowiedzialne za np. antybiotykooporność mogą być przekazywane nie tylko w obrębie gatunku, ale także przekazywane innym gatunkom i szczepom bakterii.

Bakterie E. coli z całym spektrum szczepów zamieszkują ludzki przewód pokarmowy, w warunkach zdrowia nie wywołując chorób, a wręcz przeciwnie: przynosząc korzyści gospodarzowi. Ułatwiają człowiekowi trawienie – w jelicie grubym rozkładają węglowodany, których nie rozłożyły ludzkie enzymy, syntezują witaminy grupy B, K i C [4]. Określa się je jako oportunistyczne patogeny lub inaczej warunkowo chorobotwórcze, ponieważ gdy zostaną przeniesione z jelit do innych tkanek lub narządów mogą stać się przyczyną choroby, zwłaszcza u ludzi z obniżoną odpornością. Czynniki chorobotwórcze bakterii E. coli to: czynniki adhezyjne – warunkujące zdolność bakterii do przylegania do innych komórek lub powierzchni, otoczki – mające właściwości antyfagocytarne, endotoksyny – lipopolisacharydy obecne w ścianie komórkowej bakterii oraz termostabilne i termochwiejne enterotoksyny [5].

Zakażenie bakteriami E. coli może dotyczyć układu pokarmowego lub innych układów na przykład moczowego (E. coli nefropatogenne i uropatogenne). Jednak najczęściej są to zapalenia jelita cienkiego. Kilka szczepów E. coli może produkować i wydzielać do jelita cienkiego chorobotwórcze toksyny. E. coli powodujące biegunki zostały podzielone, w oparciu o mechanizmy wywoływania infekcji na cztery kategorie: 1. ETEC (enterotoksynogenne E. coli), 2. EIEC (enteroinwazyjne E. coli), 3. EPEC (enteropatogenne E. coli) i 4. EHEC (enterokrwotoczne E. coli). Główną przyczyną biegunki podróżnych są E. coli należące do grupy ETEC (enterotoksynogennych). Bakterie te kolonizują jelito cienkie. Czynnik ami chorobotwórczymi są: toksyna termochwiejna oraz adhezyny CFA/I i CFA/II powodujące przyleganie bakterii do błony śluzowej jelita. Działanie toksyny termochwiejnej powoduje nadmierne wydzielanie wody i elektrolitów do światła jelita, czego objawem jest biegunka [6, 7].

Również enteroadherentne E. coli (EAEC) mogą być przyczyną biegunki podróżnych [2]. Podobnie jak ETEC E. coli kolonizują jelito cienkie. Chorobotwórcza toksyna tych bakterii działa podobnie jak toksyna ETEC. Niezwykle groźne dla zdrowia ludzi są bakterie E. coli należące do grupy EHEC (enterokrwotocznych E. coli), które kolonizują jelito grube i wywołują krwotoczne zapalenie okrężnicy. Jak dotychczas opisano dwa serotypy EHEC: dominującym serotypem jest E. coli O157:H7. Główny źródłem zakażenia tymi bakteriami jest mięso wołowe. Drugi serotyp to E. coli O104:H4, która w 2011 roku wywołała epidemię w Niemczech. Źródłem zakażenia okazały się ziarna kozieradki sprowadzone z Egiptu [8].

Zakażenie bakteriami E. coli następuje w wyniku spożycia zanieczyszczonych odchodami ludzi i zwierząt i nieumytych owoców oraz warzyw, niedogotowanego lub niedopieczonego mięsa, mleka i jego przetworów. Do zakażenia dochodzi także w wyniku picia nieodkażonej wody oraz poprzez kontakt bezpośredni z bezobjawowymi nosicielami. Oczywiście nie każdy, kto wybierze się w podróż zachoruje.

Najbardziej narażone są dzieci, osoby starsze, z obniżoną odpornością, chorują zarówno kobiety jak i mężczyźni. Czas inkubacji choroby mierzony od ekspozycji na zanieczyszczone pożywienie lub wodę do chwili wystąpienia objawów wynosi 2 – do 4 dni. Nieleczona bakteryjna biegunka podróżnych trwa najczęściej około 3 do 7 dni, wirusowa – 2 do 3 dni. Zwykle nie wymaga stosowania antybiotykoterapii czy hospitalizacji [1].

Profilaktyka zakażeń bakteryjnych – wskazówki, które zminimalizują ryzyko wystąpienia biegunki

Podstawowa zasada medycyny to: lepiej zapobiegać niż leczyć. Biegunka podróżnych nie będzie wakacyjną udręką jeżeli zadbamy o profilaktykę zakażeń bakteryjnych. Podstawowa zasada w czasie podróży to kontrolowanie jakości pożywienia i wody. Należy unikać ulicznego jedzenia, pić jedynie sterylizowane mleko i przetwory mleczne (w tym także lody), nie jeść surowego, niedogotowanego lub niedopieczonego mięsa zwierząt, ryb i owoców morza, nie jeść pokrojonych owoców, najbezpieczniejsze są awokado, banany, pomarańcze i inne owoce w grubej nie naruszonej skórce. W restauracjach i barach zwracaj uwagę na czystość naczyń, w których podano potrawy.

W krajach wysokiego ryzyka zachorowania na biegunkę podróżnych najbardziej krytycznie należy podejść do wody. Generalnie nie należy pić lokalnej wody, jeżeli jest nie przegotowana (co najmniej 3 minuty). Nie pić napojów owocowych, warzywnych i alkoholowych z dodatkiem kostek lodu. Można pić lokalne napoje w puszkach pod warunkiem, że będą osobiście otwierane przez pijącego. W razie wątpliwości co do jakości butelkowanej wody lepiej wybrać wodę czy napój gazowany. CO₂ obniża pH, a kwaśne środowisko ogranicza wzrost patogenów. Nie należy myć zębów w nieprzegotowanej wodzie, najlepiej używać do mycia wody butelkowanej, nie należy także otwierać ust pod prysznicem. Zawsze należy pamiętać o częstym myciu rąk, zwłaszcza przed jedzeniem, jeżeli jest to nie możliwe, można użyć preparatów dezynfekcyjnych o co najmniej 60 % zawartości alkoholu etylowego. Stosując się rygorystycznie do wszystkich powyższych wskazówek możemy zminimalizować szansę pojawienia się biegunki w podróży, jednak ryzyko zakażenia zawsze istnieje [9].

Nie zapomnij o lekach przeciwbiegunkowych i preparatach nawadniających

Aby ograniczyć nieprzyjemne skutki biegunki podróżnych warto przed wyjazdem skompletować podręczną apteczkę, w której powinny znaleźć się leki przeciwbiegunkowe. Do takich leków należą preparaty zawierające loperamid jako substancję czynną (m.in. Stoperan, Loperamid WZF, Loperamid Dr Max). Substancja ta hamuje motorykę jelit, wydłuża czas pasażu treści jelitowej, dzięki czemu zmniejsza liczbę wypróżnień, a tym samym utratę wody i elektrolitów z organizmu. Kolejną grupą leków przeciw biegunkowych są leki zawierające nifuroksazyd. Nifuroksazyd ma właściwości antybakteryjne, hamuje działanie enzymów bakteryjnych oraz syntezę białek bakteryjnych, w związku z tym jest skuteczny w leczeniu biegunek bakteryjnych i zakażeń jelitowych. Wielu zwolenników ma nadal węgiel leczniczy/węgiel aktywny, substancja o właściwościach adsorpcyjnych wiążąca gazy jelitowe, bakterie, toksyny, a także różne substancje chemiczne np. niektóre leki. Nie skraca biegunki, ale absorbuje niepożądane dla organizmu organizmy czy substancje, które ją wywołały [10].

Biegunka jeżeli się zdarzy, powoduje groźne dla zdrowia odwodnienie organizmu, dlatego warto mieć w podręcznej apteczce także preparaty nawadniające i przywracające równowagę elektrolitów – jonów sodu i potasu. Utracone płyny można uzupełniać przez podanie choremu słonych zup, soków owocowych i węglowodanów. Popularne napoje słodzone prawie nie zawierają sodu i potasu, podczas gdy soki owocowe (np. jabłkowy) zawierają dużo potasu, ale mało sodu, bogaty w sód jest rosół drobiowy. Osoby z biegunką podróżnych powinny uzupełniać płyny i elektrolity za pomocą diety, kierując się ilością wydalanego moczu (diureza) oraz stanem wilgotności błon śluzowych. Napoje dla sportowców, choć same nie wystarczają do leczenia ciężkiej biegunki, mogą częściowo uzupełnić straty potasu i sodu [11]. Można także zaopatrzyć się w preparaty do chemicznego uzdatniania wody. Takie preparaty można kupić w aptekach i sklepach sportowo-turystycznych.

Wyniki najnowszych badań potwierdzają skuteczność maślanów w profilaktyce biegunki podróżnych!

Leki przeciwbiegunkowe mają działanie doraźne, redukują przede wszystkim skutki zakażenia jelit, ale istnieją środki prewencyjne. Wyniki najnowszych badań klinicznych potwierdzają skuteczność stosowania preparatów zawierających maślany w profilaktyce biegunki podróżnych. Maślany powstają w wyniku rozkładu kwasu masłowego, są naturalnym składnikiem jelit człowieka, pełnią ochronną rolę w stosunku do błon śluzowych jelit i komórek wyściełających okrężnicę (kolonocytów). Ochronne działanie maślanów polega również na zmniejszaniu adhezji patogenow do ścian jelita grubego, aktywowaniu układu odpornościowego gospodarza i utrzymywaniu właściwego pH jelit. Maślany działają także przeciwzapalnie w obrębie jelit. Najlepsze działanie profilaktyczne w zapobieganiu biegunce podróżnych wykazują preparaty zawierające nie tylko maślany (maślan sodu czy potasu) ale także krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (m.in. kwas masłowy) [12, 13].

Inną obiecującą metodą zapobiegania wszelkiego rodzaju biegunkom jest stosowanie bakterii probiotycznych. W podróży stajemy się bardziej podatni na choroby. Powodem jest stres , jet lag, nieznane pożywienie i woda, wszystko to sprawia, że nasze naturalne systemy ochronne zostają osłabione, również równowaga naszego mikrobiomu jelitowego zostaje zakłócona. W normalnych warunkach bakterie bytujące w naszym przewodzie pokarmowym mogłyby zapobiec rozwojowi patogenów. Bakterie rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium tworzą barierę ochronną na powierzchni jelit utrudniając lub wręcz uniemożliwiając zasiedlenie patogenów. Dodatkowo wzmacniają odpowiedź immunologiczną naszego organizmu [14, 15, 16, 17, 18].

Możliwości zastosowania bakterii probiotycznych w profilaktyce i leczeniu biegunki podróżnych są przedmiotem wielu badań, dlatego że metabolizm tych bakterii może zapobiegać rozwojowi patogenów. Bakterie probiotyczne są odpowiedzialne za zwiększenie produkcji mucyny,białek tworzących żelową wyściółkę jelit, a grubsza warstwa mucyny stanowi skuteczną barierę dla patogenów. Obniżają pH jelit produkując kwas mlekowy, co hamuje rozwój niekorzystnej mikroflory. Produkują naturalne substancje antybakteryjne takie jak bakteriocyny, kwasy organiczne czy nadtlenek wodoru. A po ustąpieniu biegunki wpływają na przywrócenie prawidłowej flory bakteryjnej. Terapia bakteriami probiotycznymi jest stosunkowo niedroga i dobrze tolerowana przez organizm człowieka, nawet przy długotrwałym stosowaniu.

Wyniki badań wskazują, że najbardziej skutecznymi bakteriami probiotycznymi w profilaktyce i leczeniu biegunki podróżnych są Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum oraz drożdże Saccharomyces boulardii. Należy pamiętać, że bakterie probiotyczne zawierają nie tylko gotowe preparaty apteczne. Źródłem bakterii probiotycznych jest także żywność: jogurty, kiszonki, a także żywność funkcjonalna.

Pamiętaj również o szczepieniach ochronnych!

Jednym z filarów profilaktyki dla podróżnych są szczepienia ochronne. Obowiązkowe są szczepienia przeciw żółtej febrze, dla tych którzy wybierają się do krajów gdzie ta choroba występuje. Wyjeżdżający do Arabii Saudyjskiej muszą się zaszczepić przeciw zakażeniom przez meningokoki. Co raz częściej Polacy zakażają się wirusem żółtaczki typu A, nazywanej pokarmową. Przed zakażeniem i rozwojem choroby chronią zalecane podróżnym szczepienia. Niestety nie można się zaszczepić przeciw bakteriom wywołującym biegunkę podróżnych. Tym bardziej więc należy przestrzegać zasad bezpieczeństwa postępowania z wodą i żywnością w egzotycznych krajach [5].

Po powrocie do kraju należy nadal kontrolować zdrowie i samopoczucie własne i rodziny, jeżeli był to wspólny wyjazd. W pierwszym tygodniu po zakończeniu podróży mogą pojawić się symptomy czerwonki bakteryjnej, zakażeń wirusowych typu grypa, denga, żółta febra, Ebola, 1 do 2 tygodni po powrocie: symptomy: malarii, WZW typu A, duru brzusznego, od 1 do 6 miesięcy po powrocie symptomy: WZW typu B, leiszmaniozy, czerwonki pełzakowatej.

W razie jakichkolwiek niepokojących objawów należy zwrócić się do lekarza i poinformować go gdzie i na jak długo podróżowaliśmy.

Bibliografia

1. Connor B. Traveler’s diarrhea in Health Information for Intenational Travel 2014 Yellow Book
2. Hill, D. R., Beeching N. Travelers’ diarrhea,, Current Opinion in Infectious Diseases, October 2010 – Volume 23 – Issue 5 – p 481-487.
3. Castelli, Francesco, and R. Black. „Epidemiology of travelers’ diarrhea.” Travelers’ diarrhea. BC Decker, Ontario (Canada), 2008. 92-104.
4. Andoh A: Physiological Role of Gut Microbiota for Maintaining Human Health. Digestion 2016;93:176-181.
5. Smith, H. Williams, and Sheila Halls. „Studies on Escherichia coli enterotoxin.” Journal of Pathology and Bacteriology 93.2 (1967): 531-43.
6. Nicholas A. Daniels, Enterotoxigenic Escherichia coli: Traveler’s Diarrhea Comes Home, Clinical Infectious Diseases, Volume 42, Issue 3, 1 February 2006, Pages 335–336.
7. Glandt M, Adachi JA, Mathewson JJ, et al. Enteroaggregative Escherichia coli as a cause of traveler’s diarrhea: clinical response to ciprofloxacin. Clin Infect Dis. 1999;29(2):335-338
8. Buchholz U. et al. German Outbreak of Escherichia coli O104:H4 Associated with Sprouts, The new England Journal of Medicine, 2011, 365:1763-1770.
9. Korzeniewski K. Medycyna podróży. Kompendium. 2015, PZWL.
10. Szymanek-Pasternak A. Biegunka podróżnych –profilaktyka i leczenie według aktualnych rekomendacji. Zakażenia XXI wieku 2020;3(1):1].
11. Riddle M. et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults, American Journal of Gastroenterology. 111(5):602–622, MAY 2016.
12. Krokowicz L. et al. Sodium butyrate and short chain fatty acids in prevention of travellers’ diarrhoea: a randomized prospective study. Travel Med Infect Dis. 2014;12(2):183-188.
13. Krokowicz L. et al. Management of traveller’s diarrhoea with a combination of sodium butyrate, organic acids, and A-300 silicon dioxide, 2014, Przegląd Gastroenterologiczny 9(5):285-90.
14. McFarland L. V. Meta-analysis of probiotics for the prevention of traveler’s diarrhea, Travel Medicine and Infectious Diseases  Volume 5, Issue 2, March 2007, Pages 97-105.
15. Yan, Fang; Polk, D Brent Probiotics as functional food in the treatment of diarrhea, Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care: November 2006 – Volume 9 – Issue 6 – p 717-721.
16. Sarowska J. et al. The Therapeutic Effect of Probiotic Bacteria on Gastrointestinal Diseases, Adv Clin Exp Med 2013, 22, 5, 759–766
17. Guslandi M. Prevention of Traveler’s Diarrhea With Probiotics, Journal of Clinical Gastroenterology: October 2008 – Volume 42 – Issue 9 – p 1066.
18. Black T. F. et al. Prophylactic Efficacy of Lactobacilli on Traveler’s Diarrhea, Travel Medicine, pp 333-335.
19. Riddle M. S. et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: a graded expert panel report, J Travel Med. 2017 Apr; 24(Suppl 1): S63–S80.