Biegunki na tle nerwicowym

Od dawna już wiadomo, że stres psychiczny wywołuje objawy somatyczne [1]. W wielu fizjologicznych reakcjach przewodu pokarmowego na stres bierze udział oś podwzgórze-przysadka-nadnercza. Istnieją dowody na to, że indukowane stresem uwalnianie kortykotropiny (CRF), powodującej dysfunkcję jelit, która następuje na co najmniej trzy sposoby: przez oś podwzgórze-przysadka-nadnercza, za pośrednictwem autonomicznego układu nerwowego, albo reakcji zachodzącej bezpośrednio w jelitach. Ponadto, ostatnie doniesienia naukowe dotyczące wpływu kortykotropiny (CEF) na skład mikroflory jelitowej wspierają stosowanie probiotyków i innych środków zmieniających mikroflorę jako potencjalnych środków terapeutycznych w dysfunkcjach jelit wywołanych stresem.

Silny stres powoduje dysfunkcję jelit

Prawie każdy z nas doświadczył skutków stresu psychicznego na tyle silnego, że spowodował dysfunkcję jelit. Objawy żołądkowo-jelitowe związane ze stresem psychologicznym obejmują między innymi nudności, wymioty, bóle brzucha i zmiany rytmu wypróżnień. W wielu fizjologicznych reakcjach na stres pośredniczy oś podwzgórze – przysadka – nadnercza, a indukowane przez działanie czynnika stresogennego, uwalnianie kortykotropiny (CRF) może również prowadzić do dysfunkcji jelit, działając bezpośrednio na jelita, albo za pośrednictwem ośrodkowego układu nerwowy. Od niedawna, coraz więcej dowodów naukowych potwierdza istnienie innego szlaku, za pomocą którego kortykotropina może wywoływać dysfunkcję jelit: chodzi o zmianę składu mikroflory jelitowej [2].

Kortykotropina, inaczej hormon adrenokortykotropowy, jest hormonem peptydowym produkowanym przez komórki kortykotropowe przedniego płata przysadki, wzrost wydzielania kortykotropiny z przysadki mózgowej następuje w trakcie działania stresu wywołanego przez czynniki emocjonalne, czynniki psychiczne, uraz, infekcje, ciężkie choroby, zabiegi operacyjne czy też hipoglikemię. Hormon adrenokortykotropowy jest wydzielany pulsacyjnie, w rytmie dobowym: najwyższe stężenie występuje w godzinach porannych (tuż przed obudzeniem), a następnie spada wraz z upływem dnia osiągając najniższe stężenie wieczorem.

Kortykotropina wydzielana podczas stresu wpływa na motorykę jelit

Jedną z najważniejszych funkcji czynnościowych jelit jest ich motoryka/perystaltyka – ruch pozwalający na przesuwania treści pokarmowej wzdłuż przewodu pokarmowego i usuwanie odpadów. Podczas stresu, uwalnianie, a następnie wiązanie się krotykotropiny z jej receptorami wpływa na motorykę przewodu pokarmowego. Bezpośrednie efekty fizjologicznego działania kortykotropiny są częściowo zależne od typu receptora w narządzie docelowym. Na podstawie wyników badań przeprowadzonych na modelach zwierzęcych stwierdzono, że receptory kortykotropiny obecne w żołądku szczurów pośredniczyły w zmniejszeniu motoryki żołądka. Z kolei aktywacja receptorów kortykotropiny w tkance okrężnicy zwiększyła ruchliwość tego organu [3].

Stres może również zwiększać przepuszczalność jelit, powodując ich dysfunkcję. W badaniach laboratoryjnych wykazano, że krótkotrwały stres zaburza integralność bariery jelitowej. Interesujące jest to, że pacjenci z zespołem jelita drażliwego, którzy mogą doświadczać ostrych zaostrzeń objawów po wydarzeniach stresowych, również mają zwiększoną przepuszczalność jelit [4]. Może to być częściowo spowodowane wydzielaniem kortykotropiny, ale istnieją inne prawdopodobne mechanizmy utrzymywania się zwiększonej przepuszczalności jelit u pacjentów z zespołem jelita drażliwego: jednym z możliwych mechanizmów są zmiany immunologiczne przewodu pokarmowego wywołane stresem.

Stres przyczyną zapalenia jelit

Stres może prowadzić także do zapalenia jelit i to nie tylko u pacjentów ze stwierdzonym zespołem jelita drażliwego. Pacjenci cierpiący na zespół stresu pourazowego często mają również symptomy zapalenia jelit. Wysokie stężenia cytokinin prozapalnych stwierdzano nawet u zdrowych żołnierzy oddziałów ratowniczych podczas treningu bojowego, w porównaniu do poziomu mierzonego w okresie odpoczynku [5]. Ponieważ wiadomo, że stan zapalny i związane z nim uwalnianie cytokin powoduje wzrost przepuszczalności błony komórkowej jelita poprzez zmianę ścisłych połączeń komórka-komórka, jest prawdopodobne, że stres również przyczynia się do zwiększenia przepuszczalności jelit [6].

Mechanizm, za pomocą którego stres może wywoływać zapalenie jelit, nie został jeszcze jasno zdefiniowany. Jednak wyniki badań wskazują, że zaburzenie składu jakościowego i ilościowego mikroflory jelitowej może być ogniwem reakcji: stres – zapalenie jelit.

Stres wywołuje dysbiozę mikrobiomu

Istnieją dowody na to, że stres wywołuje dysbiozę mikrobiomu jelitowego u ludzi, a co za tym idzie, powoduje zaburzenia motoryki jelit, stany zapalne i zwiększoną przepuszczalność jelit oraz prawdopodobnie zwiększoną motorykę okrężnicy. [7]. Na podstawie wyników badań kału trzech astronautów, stwierdzono, że liczba Bacteroides fragilis u wszystkich astronautów była wyższa gdy przebywali oni na stacji Skylab, w stresujących izolowanych warunkach [8]. W innych badaniach wykazano zmniejszenie liczby bakterii kwasu mlekowego w kale zdrowych studentów w okresie stresu związanego z egzaminami [9]. Także pacjenci z zespołem jelita drażliwego mają zmienioną mikroflorę jelitową [2].

W niektórych przypadkach biegunka jest przewlekłą chorobą człowieka, ale zdarza się, że jest ostrą odpowiedzią na głęboki stres lub niepokój, co oznacza, że pojawia się jednorazowo lub przez ograniczony czas. Biegunka funkcjonalna zaliczana do czynnościowych zaburzeń żołądkowo-jelitowych, jest przewlekłą lub nawracającą biegunką, która nie wynika z nieprawidłowości strukturalnych przewodu pokarmowego lub zaburzeń biochemicznych. Leczenie biegunki funkcjonalnej należy rozpocząć od postawienia prawidłowej diagnozy. Po pierwsze, należy odróżnić biegunkę funkcjonalną od zespołu jelita drażliwego z przewagą biegunki, w którym, w przeciwieństwie do biegunki funkcjonalnej, głównym kryterium diagnostycznym jest ból brzucha. Następnie należy odróżnić biegunkę funkcjonalną od niezliczonych organicznych przyczyn tego schorzenia. Rozpoznanie biegunki funkcjonalnej jest przede wszystkim diagnozą wykluczenia. Jedną z przyczyn biegunki funkcjonalnej mogą być czynniki fizjologiczne (np. przerost bakterii w jelicie cienkim), czynniki psychologiczne (np. stres i stany lękowe) oraz czynniki dietetyczne (np. zaburzenia wchłaniania węglowodanów) [10].

W jaki sposób stres i związane z nim zmiany hormonalno-chemiczne w naszym organizmie, mogą wpływać na funkcjonowanie przewodu pokarmowego?

W jaki sposób stres i związane z nim zmiany hormonalno-chemiczne w naszym organizmie, mogą wpływać na funkcjonowanie przewodu pokarmowego? Odpowiedzią mogą być wyniki badań mających na celu wyjaśnienie mechanizmów działania „osi jelita – mózg”.

Oś mózgowo-jelitowa to dwukierunkowy system komunikacji między ośrodkowym układem nerwowym, a mikrobiomem jelitowym, który umożliwia mózgowi wpływanie na ruch jelit. Serotonina jest kluczowym neuroprzekaźnikiem w obydwóch elementach tej sieci, a zgromadzone dowody badań wskazują na istotną rolę mikrobiomu jelitowego w regulowaniu normalnego funkcjonowania tej osi. Ważnym węzłem tej regulacji jest wpływ mikrobiomu jelitowego na metabolizm tryptofanu i układ serotoninergiczny. Zachowania, na które ma wpływ mikrobiota jelitowa, w znacznym stopniu pokrywają się z zachowaniami, które polegają na neurotransmisji serotoninowej.

Skład mikrobiomu jelitowego zmienia się od narodzin do pojawienia się stabilnej mikroflory w wieku dorosłym, ale u osób starszych zmniejszająca się różnorodność i stabilność mikroflory jelitowej może powodować problemy zdrowotne związane ze zmianami stężenia serotoniny. Terapeutyczne celowanie w mikroflorę jelitową może być realną strategią leczenia zaburzeń osi mózg-jelita [11].

Wpływ stresu psychicznego na odczucia i ruchy żołądkowo-jelitowe może obejmować sieć nerwowo-hormonalno-immunologiczną. Zwiększone stężenie cytokinin prozapalnych, zwłaszcza interleukiny 1 i 8, hamuje wchłanianie wody i sodu w jelitach, niszczy integralność bariery śluzowej jelit. Ponadto działa bezpośrednio na mięśnie gładkie okrężnicy, powodując jej zwężenie i ból zapalny, sprzyja zwiększeniu wrażliwości nerwów cholinergicznych przewodu pokarmowego na acetylocholinę i inne mediatory zapalenia [12, 13].

U osoby poddanej stresowi, w wyniku wydzielania hormonu kortykotropiny oraz interleukin prozapalnych do przewodu pokarmowego może dojść do zakłócenia funkcji mikrobiomu jelitowego, co z kolei może spowodować utratę równowagi chemicznej organizmu i wywołać biegunkę. Stres może również zmienić sposób przetwarzania w mózgu informacji pochodzących z nerwów trzewnych odchodzących z żołądka i jelit. W sytuacji stresowej mózg może interpretować dochodzący sygnał jako ból i w odpowiedzi przyspieszyć ruchy perystaltyczne jelit. Ta dysfunkcja powoduje szybsze przemieszczanie się trawionego pokarmu wzdłuż przewodu pokarmowego, co powoduje biegunkę [14].

Metody pozwalające zmniejszyć poziom stresu

Stres jest normalną częścią życia i nie można go uniknąć, jeżeli jednak organizm reaguje w takiej sytuacji biegunką, może to znacznie obniżyć jakość życia, bo obawa przed nieprzewidzianą reakcją jelit sama może stać się źródłem niepokoju. Jeśli stres jest podstawową przyczyną biegunki, zmniejszenie poziomu stresu może pomóc zmniejszyć objawy somatyczne ze strony przewodu pokarmowego. Psychoterapia jest obecnie stosowana w szerokim zakresie schorzeń. Psychologia kliniczna, jedna z dziedzin psychologii, jest w szczególności skierowana na identyfikację czynników powodujących stres mentalny, które mogą powodować problemy medyczne. Psychologia zdrowia i gastroenterologia coraz bardziej są ze sobą związane. Wyniki wielu badań potwierdzają skuteczność psychoterapii w szeregu zaburzeń żołądkowo-jelitowych [15].

Celem psychoterapii jest przede wszystkim identyfikacja czynników stresogennych, a następnie nauka radzenia sobie z nimi. Terapeuci mogą stosować różne metody, a jedną z nich jest terapia poznawczo-behawioralna. Pomóc mogą również techniki odprężające i relaksacyjne takie jak: medytacje, joga, tai chi oraz aktywność fizyczna, która jest świetnym sposobem na zmniejszenie stresu, nawet jeśli trwa to tylko piętnaście minut dziennie. Podczas ćwiczeń uwalniają się endorfiny, które wywołują w organizmie pozytywne odczucia. W leczeniu zaburzeń żołądkowo jelitowych stosowana jest także hipnoterapia [15].

Lekarze mogą również przepisywać leki przeciwbiegunkowe, leki przeciwskurczowe, zmniejszające częstotliwość skurczów mięśni w jelitach, w rezultacie stolec nie przemieszcza się tak szybko by spowodować biegunkę oraz leki wiążące kwasy żółciowe. Pomocne mogą być także suplementy, takie jak błonnik lub probiotyki.

LITERATURA

1. Kawano, Yuri. „Association of job‐related stress factors with psychological and somatic symptoms among Japanese hospital nurses: Effect of departmental environment in acute care hospitals.” Journal of occupational health 50.1 (2008): 79-85.
2. Chang YM, El-Zaatari M, Kao JY. Does stress induce bowel dysfunction?. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;8(6):583-585.
3. Martinez V, Wang L, Rivier JE, et al. Differential actions of peripheral corticotropin-releasing factor (CRF), urocortin II, and urocortin III on gastric emptying and colonic transit in mice: role of CRF receptor subtypes 1 and 2. J Pharmacol Exp Ther. 2002;301(2):611–17.
4. Dunlop SP, Hebden J, Campbell E, et al. Abnormal intestinal permeability in subgroups of diarrhea-predominant irritable bowel syndromes. Am J Gastroenterol. 2006;101(6):1288–94.
5. Li X, Kan EM, Lu J, et al. Combat-training increases intestinal permeability, immune activation and gastrointestinal symptoms in soldiers. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37(8):799–809.
6. Turner JR. Intestinal mucosal barrier function in health and disease. Nat Rev Immunol. 2009;9(11):799–809.
7. Sun Y, Zhang M, Chen CC, et al. Stress-induced corticotropin-releasing hormone-mediated NLRP6 inflammasome inhibition and transmissible enteritis in mice. Gastroenterology. 2013;144(7):1478–87.
8. Holdeman LV, Good IJ, Moore WE. Human fecal flora: variation in bacterial composition within individuals and a possible effect of emotional stress. Appl Environ Microbiol. 1976;31(3):359–75.
9. Knowles SR, Nelson EA, Palombo EA. Investigating the role of perceived stress on bacterial flora activity and salivary cortisol secretion: a possible mechanism underlying susceptibility to illness. Biol Psychol. 2008;77(2):132–7,
10. Tack, Jan. „Functional diarrhea.” Gastroenterology Clinics 41.3 (2012): 629-637.
11. O’Mahony, Siobhain M., et al. „Serotonin, tryptophan metabolism and the brain-gut-microbiome axis.” Behavioural brain research 277 (2015): 32-48.
12. Gao, Jingguo. „Correlation between anxiety-depression status and cytokines in diarrhea-predominant irritable bowel syndrome.” Experimental and therapeutic medicine 6.1 (2013): 93-96.
13. Kreydiyyeh, Sawsan Ibrahim, and Rana Al-Sadi. „The mechanism by which interleukin-1 beta reduces net fluid absorption from the rat colon.” European cytokine network 13.3 (2002): 358-63.
14. Mertz, Howard R. „Overview of functional gastrointestinal disorders: dysfunction of the brain–gut axis.” Gastroenterology Clinics 32.2 (2003): 463-476.
15. Ballou S, Keefer L. Psychological Interventions for Irritable Bowel Syndrome and Inflammatory Bowel Diseases. Clin Transl Gastroenterol. 2017;8(1):e214.