Hemoroidy – jak rozpoznać, jak leczyć?

Hemoroidy – jak rozpoznać, jak leczyć?

Hemoroidy to jedna z najlepiej opisanych chorób w historii medycyny. Choroby są częścią życia człowieka i wiele z nich trapi ludzkość od najwcześniejszych etapów rozwoju naszego gatunku. Natura i przyczyny większości tych chorób aż do czasów nieomal współczesnych były słabo rozumiane, a ich dawne nazwy są często trudne do zinterpretowania. Wrzód żołądka, zapalenie wyrostka robaczkowego, rak jelita grubego czy marskość wątroby zostały po raz pierwszy w miarę poprawnie opisane w XVIII wieku, a zawał mięśnia sercowego jeszcze później. Jest jednak grupa chorób, które zostały opisane dość dokładnie już w starożytności i we wszystkich częściach świata, są to hemoroidy i inne schorzenia odbytu.

Powodem jest niewątpliwie to, że choroby te były powszechne, bezpośrednio obserwowalne i dawały dość proste objawy, takie jak ból i krwawienie. Rozumienie przyczyn powstawania hemoroidów i sposoby ich leczenia zmieniały się bardzo na przestrzeni lat, ale niestety hemoroidy wciąż pozostają tajemnicą. Badania nad rozwiązaniem tej tajemnicy trwają do dzisiaj.

Hemoroidy – szczyt zachorowań przypada na wiek 45-65 lat u obu płci!

Hemoroidy są czwartą pod względem częstości diagnozowania chorobą przewodu pokarmowego Występują u około 4,4% populacji. Prawie trzech na czterech dorosłych będzie od czasu do czasu skarżyć się na hemoroidy. Dla obydwu płci szczyt zachorowań przypada w wieku od 45 do 65 lat. Co ciekawe, osoby rasy białej chorują częściej niż przedstawiciele innych ras, a wyższy status socjoekonomiczny wiąże się ze zwiększoną częstością występowania hemoroidów. Pomimo niskiej zachorowalności, hemoroidy mają duży wpływ na jakość życia, można je leczyć chirurgicznie i niechirurgicznie.

Hemoroidy, zwane inaczej guzkami krwawniczymi, to skupiska tkanki naczyniowej, mięśni gładkich i tkanki łącznej (poduszeczki tkankowe), rozmieszczone w trzech kolumnach wzdłuż kanału odbytu (ostatnie cztery centymetry przewodu pokarmowego), rozciągając się od odbytnicy do odbytu. Hemoroidy są dość normalnymi strukturami i występują u wszystkich osób, w medycynie klinicznej tego terminu używa się tylko w odniesieniu do hemoroidów patologicznych lub objawowych. Hemoroidy mogą rozwijać się wewnątrz odbytnicy (hemoroidy wewnętrzne) lub pod skórą wokół odbytu (hemoroidy zewnętrzne) [1]

Hemoroidy zewnętrzne, a wewnętrzne

Hemoroidy zewnętrzne leżą poniżej fałdu śluzowego zwanego linią zębatą, rozwijają się podczas embriogenezy z ektodermy. Pokryte są anodermą, zbudowaną z nabłonka płaskiego i są unerwiane przez nerwy somatyczne, które dochodzą do skóry wokół odbytu i powodują ból. Z kolei hemoroidy wewnętrzne leżą powyżej linii zębatej i pochodzą z endodermy. Są pokryte nabłonkiem walcowatym, unerwianym przez włókna nerwu trzewnego, przez co nie mogą powodować bólu. Hemoroidy wewnętrzne objawiają się krwawieniem i różnym stopniem wypadania, po których może wystąpić świąd, ból, wydzielina śluzowa i wyciek kału. Hemoroidy zewnętrzne zwykle dają poważne objawy tylko wtedy, gdy dojdzie w nich do zakrzepicy, a wtedy stają się bardzo bolesne. Klinicznie nie stosuje się klasyfikacji hemoroidów zewnętrznych, natomiast hemoroidy wewnętrzne są klasyfikowane ze względu na stopień wypadania. Hemoroidy wewnętrzne pierwszego stopnia nie wypadają z kanału odbytu, ale charakteryzują się wyraźnym unaczynieniem. Hemoroidy drugiego stopnia wypadają poza kanał odbytu podczas wypróżnień lub wysiłku, ale zmniejszają się samoistnie. Hemoroidy trzeciego stopnia wypadają z kanału odbytu i wymagają mechanicznego wprowadzenia. Hemoroidów czwartego stopnia nie można wprowadzić mechanicznie do kanału odbytu [1].

Około 40% przypadków patologicznych hemoroidów przebiega bezobjawowo. W przypadku hemoroidów objawowych obserwuje się dużą różnorodność symptomów. Ponadto wiele innych patologii odbytu, takich jak szczelina odbytu, przetoki, świąd, kłykciny, a nawet rak odbytu jest często określane przez wiele osób jako „hemoroidy”.

W przypadku hemoroidów wewnętrznych krwawienie jest najczęściej zgłaszanym objawem. Krwawienie zwykle towarzyszy defekacji i prawie zawsze jest bezbolesne. Krew jest jaskrawoczerwona i pokrywa stolec w jego końcowym odcinku. Krew można zobaczyć także na papierze toaletowym i w muszli klozetowej. Innym częstym objawem hemoroidów wewnętrznych jest uczucie wypadnięcia tkanki. Wypadające hemoroidy wewnętrzne mogą towarzyszyć łagodnemu nietrzymaniu stolca, wydzielinie śluzowej, uczuciu pełności odbytu i podrażnieniu skóry okolicy odbytu. Ból jest znacznie mniej częsty przy hemoroidach wewnętrznych niż zewnętrznych, ale może wystąpić gdy hemoroidy wewnętrzne wypadną lub gdy hemoroidy wewnętrzne, w których rozwijają się zmiany zgorzelinowe z powodu niedokrwienia, zostaną uwięźnięte.

Jest bardzo prawdopodobne, że hemoroidy zewnętrzne będą powodować ból z powodu aktywacji unerwienia okołoodbytniczego wywołanej zakrzepicą. Pacjenci zazwyczaj opisują bolesny guz w okolicy odbytu, który jest wrażliwy przy badaniu palpacyjnym. Może również wystąpić krwawienie, ale ta krew jest ciemniejsza i bardziej skrzepnięta niż w przypadku krwawienia związanego hemoroidami wewnętrznymi.

Do postawienia diagnozy kluczowe jest szczegółowe badanie anorektalne.

Ból odbytu i krwawienie nigdy nie powinny być bezwarunkowo przypisywane hemoroidom. Konieczny jest dokładny wywiad i badanie fizykalne, aby postawić alternatywną diagnozę, i zawsze należy brać pod uwagę możliwość poważniejszej przyczyny krwawienia z odbytu – np. raka jelita grubego. Do postawienia diagnozy kluczowe jest szczegółowe badanie anorektalne. Badanie zewnętrzne ujawni wszelkie zakrzepowe hemoroidy zewnętrzne, które często opisywane są jako twardy, purpurowy guzek wrażliwy podczas palpacji. Zmiany skórne w rejonie odbytu mogą świadczyć nie tylko o wcześniejszych epizodach hemoroidów, ale mogą być także podstawą do zdiagnozowania szczeliny odbytu. W badaniach obrazowych wyklucza się guzy w odbytnicy oraz ropnie lub przetoki odbytu i odbytnicy. Na koniec należy wykonywać anoskopię i kolonoskopię w celu wykrycia wewnętrznych hemoroidów i innych źródeł krwawienia. Kolonoskopia u pacjentów powyżej 50 roku życia jest konieczna. W przypadku młodszych pacjentów decyzja o kolonoskopii musi być oparta na ocenie czynników ryzyka, podejrzeniu klinicznym i odpowiedzi na wstępne leczenie.

Nadal nie udało się zidentyfikować konkretnej przyczyny wywołującej patologiczne hemoroidy

Etiologia objawowych hemoroidów jest nadal słabo poznana. Wcześniejsze teorie określające hemoroidy jako żylaki odbytu (poszerzenie naczyń krwionośnych górnego i dolnego splotu hemoroidalnego) są już nieaktualne. U pacjentów z nadciśnieniem wrotnym i żylakami nie obserwuje się zwiększonej częstości występowania hemoroidów [2]. Coraz powszechniej akceptowana jest teoria o degradacji tkanek podporowych odbytu jako przyczynie rozwoju hemoroidów objawowych. Nadal nie udało się zidentyfikować konkretnej przyczyny wywołującej patologiczne hemoroidy, a powszechnie przyjmuje się, że u danego pacjenta rolę w procesie mogą odgrywać określone czynniki. Najbardziej logicznym z nich są zaparcia: przy większym wysiłku podczas wypróżniania dochodzi do przekrwienia poduszeczek odbytu. Przy ciągłym naprężeniu podpory tych poduszeczek rozszerzają się i powodują wypadanie hemoroidów poza kanał odbytu. Należy jednak pamiętać, że nie wszyscy pacjenci z chorobą hemoroidalną mają zaparcia. Dlatego alkohol, pikantne potrawy, zaparcia, biegunka, ciąża, dźwiganie ciężarów, siedzący tryb życia i być może inne czynniki powinny być traktowane jako czynniki predysponujące, a nie etiologiczne [3].

Leczenie hemoroidów

Podstawą zachowawczego leczenia hemoroidów są zmiany w stylu życia i modyfikacja diety. Należy zwiększyć spożycie płynów, a zmniejszyć spożycie tłuszczu. Należy unikać wysiłku związanego z dźwiganiem ciężarów, ale ćwiczyć regularne. Dieta powinna zawierać dużo błonnika, który miedzy innymi, wpływa na konsystencję oddawanego stolca, zmniejszając jego twardość. Na podstawie wyników metaanalizy siedmiu randomizowanych badań wpływu błonnika na manifestację objawów hemoroidów, stwierdzono że suplementacja błonnikiem (7–20 g/d) zmniejszyła o 50 % ryzyko wystąpienia objawów hemoroidów i krwawienia. Jednak spożycie błonnika nie wpływało na zmniejszenie częstości wypadania hemoroidów, nie zmniejszało także epizodów bólu i swędzenia [1].

Skuteczność kortykosteroidów pozostaje nieudowodniona

W celu zmniejszenia dolegliwości spowodowanych przez hemoroidy można stosować leki znieczulające miejscowo, kortykosteroidy lub leki przeciwzapalne [10]. Kortykosteroidy w postaci kremów lub maści są powszechnie przepisywane przez lekarzy, ale ich skuteczność pozostaje nieudowodniona. Z wyjątkiem przypadków zakrzepicy, zarówno hemoroidy wewnętrzne, jak i zewnętrzne łatwo reagują na leczenie zachowawcze. Jeżeli jednak leczenie zachowawcze nie daje rezultatu lub jeżeli przebieg choroby hemoroidalnej jest ciężki, może być konieczny inwazyjny zabieg chirurgiczny.

W przypadku hemoroidów wewnętrznych najczęściej wykonywane są zabiegi podwiązania hemoroidów, skleroterapia oraz koagulacja w podczerwieni, celem każdego z tych zabiegów jest zmniejszenie unaczynienia hemoroidów, redukcja zbędnej tkanki i zwiększenie stabilności ściany odbytu, co zminimalizuje wypadanie hemoroidów.

Podwiązanie opaską gumową jest najczęściej wykonywanym zabiegiem przy hemoroidach wewnętrznych II i III stopnia [4]. Zabieg podwiązania nie wymaga stosowania znieczulenia miejscowego, przeprowadza się go przez anoskop. Małe gumowe pierścienie są ciasno rozmieszczone wokół podstawy wewnętrznych hemoroidów, co powoduje zamknięcie nadmiaru śluzówki, tkanki łącznej i naczyń hemoroidalnych. Gdy tkanki ulegają niedokrwieniu, w ciągu następnych 3 do 5 dni rozwija się martwica. Powstająca blizna umocowuje tkankę łączną do ściany odbytnicy, ograniczając lub likwidując wypadanie. Całkowite wyleczenie następuje kilka tygodni później. Powikłania są bardzo rzadkie.

Skleroterapia i koagulacja w podczerwieni

Skleroterapia jest wskazana u pacjentów z hemoroidami wewnętrznymi stopnia I i II. Podobnie jak podwiązanie opaską gumową, skleroterapia nie wymaga znieczulenia miejscowego. Wykonywana jest przez anoskop. Następuje zlokalizowanie hemoroidu wewnętrznego i do błony podśluzowej wstrzykiwany jest preparat do obliteracji, który wywołuje efekt obkurczania się ścian hemoroidów. Zazwyczaj jest to roztwór zawierający fenol w oleju roślinnym. Sklerosant powoduje zwłóknienie i zrośnięcie się zbędnej tkanki hemoroidalnej. Powikłania skleroterapii obejmują niewielki dyskomfort lub krwawienie.

Koagulacja w podczerwieni polega na bezpośrednim przyłożeniu aplikatora fal światła podczerwonego do tkanek hemoroidów i może być stosowana do leczenia hemoroidów wewnętrznych stopnia I i II. Końcówkę aplikatora do koagulacji zwykle przykłada się do podstawy wewnętrznego hemoroidu na 2 sekundy (działanie powtarza się trzy do pięciu razy), impulsy energii penetrują na około 2,5 mm w głąb tkanki. Fale światła podczerwonego przetworzone w ciepło powodują martwicę hemoroidów, widoczną jako biały ślad na śluzówce [5].

Zabieg laserowy i krioterapia

Hemoroidy usuwane są również przy pomocy lasera medycznego. Zabieg ten można wykonać w ambulatorium. Polega on koagulacji laserem tętnic zasilających hemoroidy. Wyniki badań porównawczych dowodzą, że zabieg laserowej hemoroidoplastyki jest bardziej skuteczny niż chirurgiczna hemoroidektomia [6], czy podwiązywanie hemoroidów za pomocą gumowej opaski. Przede wszystkim po zabiegu laserowym ból pozabiegowy jest mniejszy [7]. Hemoroidoplastyka laserowa to bezpieczna i mało inwazyjna metoda leczenia hemoroidów. Pacjenci oceniają tę technikę lepiej pozostałe metody leczenia hemoroidów [8].

Krioterapia hemoroidów to sposób ich leczenia za pomocą miejscowego działania zimnem. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym. Następnie przy pomocy kriosondy stosuje się podtlenek azotu lub ciekły azot w celu zamrożenia hemoroidów wewnętrznych lub zewnętrznych. Można również podwiązać hemoroidy przed zamrożeniem. W wyniku działania niskiej temperatury hemoroidy kurczą się i obumierają w ciągu 2-3 tygodni. Jednak zabiegi krioterapii powodują więcej bólu niż inne nieinwazyjne zabiegi usuwania hemoroidów, zwiększa się także ryzyko infekcji i krwawienia.

Zabiegi podobne do krioterapii można wykonywać samemu – służą do tego specjalne „aplikatory zimna”, które po uprzednim zamrożeniu w domowej lodówce można wprowadzić do odbytu. Oczywiście zabiegi tego typu nie powodują wyleczenia, ale zmniejszają ból i krwawienia towarzyszące patologicznym hemoroidom [9].

Po zabiegu podwiązywania najrzadziej następuje nawrót hemoroidów

Wyniki meta-analiz, porównujących wszystkie nieoperacyjne metody leczenia hemoroidów, wskazują, że najbardziej efektywną metodą jest podwiązywanie. U pacjentów poddanych temu zabiegowi najrzadziej następuje nawrót hemoroidów.

Jeżeli objawy hemoroidów utrzymują się pomimo leczenia zachowawczego lub małoinwazyjnego, zwykle wymagają interwencji chirurgicznej. Operacja jest leczeniem z wyboru u pacjentów z objawowymi hemoroidami IV stopnia lub z uwięźniętymi hemoroidami wewnętrznymi. Może być również wymagana przy objawowych hemoroidach III stopnia oraz u pacjentów, u których występują hemoroidy zakrzepowe. Leczenie operacyjne uważane jest za najbardziej skuteczne ze wszystkich metod, szczególnie w przypadkach III i IV stopnia choroby hemoroidalnej. Ogólną zasadą przy planowaniu zabiegów operacyjnych jest ta, że najpierw należy rozważyć metody najmniej inwazyjne, wyjątkiem są przypadki ostrej zakrzepicy. Konkretne opcje leczenia zależą od wieku pacjenta, nasilenia objawów i chorób współistniejących.

Zabiegi chirurgiczne: hemoroidektomia i hemoroidopeksja

Najczęściej wykonywane zabiegi chirurgiczne w przypadku hemoroidów to hemoroidektomia i hemoroidopeksja. Hemoroidektomia polega na wycięciu guzków krwawniczych razem z wypadającą śluzówką. Alternatywą hemoroidektomii jest hemoroidopeksja zszywkami, w której zszywacz służy do wycięcia i zamocowania wewnętrznych tkanek hemoroidów do ściany odbytnicy. Ponieważ linia klamry znajduje się powyżej linii zębatej, pacjenci zwykle odczuwają mniejszy ból niż ci, którzy przechodzą hemoroidektomię. Aby wykonać tę procedurę, do odbytu wprowadza się okrągły zszywacz, a do zszywacza wprowadza się wypadającą tkankę. Najbardziej krytycznym elementem hemoroidopeksji zszywanej jest założenie obwodowego, niewchłanialnego szwu. Obydwa zabiegi są bardzo skuteczne, powikłania są niegroźne, ale niestety występują bardzo często. Należą do nich zatrzymanie moczu, krwawienie, zwężenie odbytu, infekcje, nietrzymanie kału.

Kolejny zabieg chirurgiczny to transanalna dearterializacja hemoroidalna. Polega on na wykorzystaniu ultrasonografii dopplerowskiej do identyfikacji i podwiązania tętnic hemoroidalnych. Tętnice są podwiązane szwem wchłanialnym, a następnie usuwane są zbędne błony śluzowe hemoroidów. Korzyści wynikające z tego zabiegu są podobne do hemoroidopeksji zszywanej, ale towarzyszy mu mniejszy ból [9].

Przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia hemoroidów

W przypadku pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i zapaleniem odbytu leczenie hemoroidów powinno być jak najbardziej zachowawcze, aby uniknąć  operacji, ponieważ pacjenci ci mogą mieć poważne problemy z gojeniem się ran po hemoroidektomii, a operacja może wręcz zaostrzyć ich chorobę. Zabiegi operacyjne hemoroidów są również niewskazane u pacjentów z obniżoną odpornością lub przyjmujących leki immunosupresyjne. U tych pacjentów rany goją się słabiej i są oni narażeni na rozwój posocznicy.

Hemoroidy w czasie ciąży

Hemoroidy są bardzo częste w czasie ciąży, zwłaszcza w trzecim trymestrze. Poważne objawy takie jak krwawienie i nieredukowalne wypadanie może wystąpić u kobiet w ciąży z istniejącymi wcześniej hemoroidami. Ponieważ hemoroidy i ich objawy będą stopniowo ustępować po porodzie, głównym celem leczenia jest złagodzenie ostrych objawów hemoroidów – głównie poprzez modyfikację diety oraz fizykoterapię. Ćwiczenia Kegla, leżenie na lewym boku i unikanie zaparć mogą zmniejszyć epizody nasilenia krwawienia i wypadnięcia. Kobiety w ciąży mogą stosować suplementację błonnikiem, środki zmiękczające stolec i łagodne środki przeczyszczające. Hemoroidektomia w czasie ciąży może być wykonywana jedynie w przypadku zakrzepowych hemoroidów oraz w przypadkach braku możliwości zatamowania krwawienia [5].

Podsumowując aktualną wiedzę na temat patologicznych hemoroidów można przedstawić kilka ogólnych uwag: 

1. Pacjenci mają tendencję do przypisywania jakichkolwiek objawów niedomagania odbytu hemoroidom. Często uważają, że występowanie hemoroidów jest skutkiem spożywania ostrych przypraw, skutkiem siedzącego trybu życia, ciągłego stania podczas pracy, wysiłku fizycznego, a nawet warunków klimatycznych. Etiologia hemoroidów jest nadal niepoznana.
2. Stosowanie zbilansowanej diety, ograniczenie spożycia alkoholu i przypraw oraz zapewnienie wystarczającego spożycia błonnika i wody może doprowadzić do uregulowania wypróżnień, a tym samym złagodzić objawy hemoroidów.
3. Nadciśnienie wrotne nie jest przyczyną wystąpienia hemoroidów.
4. Nie można mylić tak zwanych żylaków odbytu z hemoroidami.
5. Stwierdzenie krwawienia z odbytu, zwłaszcza jeśli towarzyszy mu niedokrwistość, należy traktować jako wskazanie do całkowitej kolonoskopii, aby wykluczyć inne choroby okrężnicy, zwłaszcza u pacjentów powyżej 50. roku życia.
6. W przypadku pacjentów z rodzinnymi lub innymi czynnikami ryzyka neoplastycznej choroby jelita grubego i odbytnicy zaleca się wykonanie kolonoskopii po 40 roku życia.
7. Hemoroidy nie są dziedziczne, chociaż często są chorobą rodzinną, prawdopodobnie związaną z podobnymi nawykami żywieniowymi.
8. Patologiczne hemoroidy są chorobą powszechną lecz jedynie około 10% pacjentów wymaga leczenia operacyjnego na pewnym etapie objawów choroby hemoroidalnej [10].

Bibliografia

1. Sun Z, Migaly J. Review of Hemorrhoid Disease: Presentation and Management. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29(1):22-29.
2. Goenka MK, Kochhar R, Nagi B, Mehta SK. Rectosigmoid varices and other mucosal changes in patients with portal hypertension. Am J Gastroenterol 1991; 86 (9) 1185-1189
3. Guindic LC. Treatment of uncomplicated hemorrhoids with a Hemor-Rite® cryotherapy device: a randomized, prospective, comparative study. J Pain Res. 2014;7:57-63. Published 2014 Jan 16.
4. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2004; 47 (8) 1364-1370.
5. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012;18(17):2009-2017.
6. Maloku H, Gashi Z, Lazovic R, Islami H, Juniku-Shkololli A. Laser Hemorrhoidoplasty Procedure vs Open Surgical Hemorrhoidectomy: a Trial Comparing 2 Treatments for Hemorrhoids of Third and Fourth Degree. Acta Inform Med. 2014;22(6):365-367.
7. Giamundo P, Salfi R, Geraci M, Tibaldi L, Murru L, Valente M. The hemorrhoid laser procedure technique vs rubber band ligation: a randomized trial comparing 2 mini-invasive treatments for second- and third-degree hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2011 Jun;54(6):693-8.
8. Poskus T, Danys D, Makunaite G, Mainelis A, Mikalauskas S, Poskus E, Jotautas V, Dulskas A, Jasiunas E, Strupas K. Results of the double-blind randomized controlled trial comparing laser hemorrhoidoplasty with sutured mucopexy and excisional hemorrhoidectomy. Int J Colorectal Dis. 2020 Mar;35(3):481-490. doi: 10.1007/s00384-019-03460-6. Epub 2020 Jan 8. PMID: 31912268.
9. Chen, Jinn-Shiun, and Jeng-Fu You. „Current status of surgical treatment for hemorrhoids-systematic review and meta-analysis.” Chang Gung Med J 33.5 (2010): 488-500.
10. Altomare, D. F., et al. „The treatment of hemorrhoids: guidelines of the Italian Society of Colorectal Surgery.” Techniques in coloproctology 10.3 (2006): 181.