SwiadomiZdrowia.pl I ZDROWIE I CHOROBY I DIETA

-10° C Pogodnie
Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Post Type Selectors

ONCORIA

Krew utajona – podejrzenie nowotworu. Co dalej…

0 32

Otrzymuj aktualizacje w czasie rzeczywistym bezpośrednio na swoim urządzeniu, zasubskrybuj teraz.

Krwawienie z przewodu pokarmowego obejmuje szeroki wachlarz scenariuszy klinicznych, zróżnicowanych ze względu na rodzaje zmian powodujących krwawienie. Krwawienie może wystąpić praktycznie w dowolnym miejscu przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu; może różnić się objętością i jako takie może być masywne lub nieistotne, może być widoczne lub całkowicie ukryte. Pacjenci z utajonym krwawieniem stanowią wyzwanie, ponieważ nie są świadomi krwawienia i zazwyczaj brakuje wskazówek klinicznych dotyczących jego przyczyny. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest około pięciokrotnie częstsze niż z dolnego i wydaje się być częstsze u mężczyzn i osób starszych. Umowną granicą miedzy górny i dolnym odcinkiem przewodu pokarmowego jest więzadło Treitza – mięsień wieszadłowy dwunastnicy [1].

Najczęstszą przyczyną utajonego krwawienia u pacjentów w wieku poniżej 40 lat są guzy jelita cienkiego, inne przyczyny to celiakia i choroba Leśniowskiego-Crohna. U pacjentów w wieku powyżej 40 lat najczęstszymi przyczynami krwawienia utajonego są: powiększenie (ektazja) naczyń krwionośnych i owrzodzenia wywołane niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Celiakia jest możliwą przyczyną objawowych i bezobjawowych krwawień także u dorosłych w wieku powyżej 50 lat. Mniej powszechne przyczyny utajonego krwawienia z przewodu pokarmowego to infekcje pasożytnicze (np. tęgoryjce) i uczestnictwo w biegach długodystansowych. Bieganie długodystansowe powoduje utratę krwi z przewodu pokarmowego w wyniku przejściowego niedokrwienia jelit, spowodowanego zmniejszonym przepływem (perfuzją trzewną) krwi w organizmie podczas wysiłku [2].

Jedynie u 20 do 30 % pacjentów źródłem krwawienia jest jelito grube, podczas gdy u ok. 29 do 56 % źródłem jest górny odcinek przewodu pokarmowego.

Zmiany synchroniczne lub jednoczesne źródła utajonego krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego i okrężnicy stwierdza się u od 1 do 17 % pacjentów. Zmiany w okrężnicy powodujące krwawienie obejmują raka okrężnicy, polipy okrężnicy, ektazje naczyniowe i zapalenie okrężnicy. Przyczyny utajonego krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego obejmują zapalenie przełyku, wrzody Camerona (liniowa erozja w przepuklinie rozworu przełykowego), wrzody żołądka i dwunastnicy, ektazje naczyniowe, rak żołądka i ektazje naczyniowo-żołądkowe. Krwawienie z jelita cienkiego jest prawdopodobne u wysokiego odsetka pacjentów z nawracającymi krwawieniami i ujemnymi wynikami gastroskopii i kolonoskopii [2].

Pomimo postępów w leczeniu pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego, kilka podstawowych zasad klinicznych pozostaje niezmiennych. Najważniejszą z nich jest natychmiastowa ocena i stabilizacja stanu hemodynamicznego pacjenta. Następnie dokładny wywiad i badanie przedmiotowe, a wraz z nim określenie przyczyny i źródła krwawienia. Po zidentyfikowaniu miejsca krwawienia należy to krwawienie zatrzymać i leczyć, a w dalszej perspektywie zapobiegać nawrotom krwawień [1, 3]. Utajone krwawienie z przewodu można wykryć testem na obecność krwi w kale, chociaż niekiedy wynik takiego testu może być ujemny. W takiej sytuacji o utajonym krwawieniu świadczy niedokrwistość spowodowana niedoborem żelaza.

Badanie na krew utajoną w kale

Krew utajoną w kale można oznaczyć za pomocą dwóch testów. W pierwszym z nich wykorzystuje się̨ reakcję barwną peroksydazową hemoglobiny, drugi jest oparty na metodzie immunochemicznej, wykorzystującej przeciwciała przeciwko ludzkiej hemoglobinie. Czułość́ pojedynczego badania jest niska i wynosi około 30–50 %, jednak powtórzenie testu powoduje wzrost czułości sięgający nawet 90 %. Badanie na krew utajoną w kale jest: proste do wykonania (może je przeprowadzić́ pielęgniarka, a nawet pacjent po odpowiednim przeszkoleniu); tanie, nieinwazyjne i mało obciążające: dzięki temu udaje się̨ zachęcić́ do jego wykonania 50–75 % uczestników badań populacyjnych [4].

Stwierdzenie obecności krwi w kale to pierwszy etap badań.

Następnie trzeba zidentyfikować przyczynę krwawienia: wyniki badań obrazowych (gastroskopia i kolonoskopia) pozwalają znaleźć źródło krwawienia u 48 do 71 procent pacjentów. U pacjentów z nawracającym krwawieniem powtórzenie tych badań pozwala wykryć przeoczone zmiany u 35% osób, które miały negatywne początkowe wyniki. Jeśli po wykonaniu gastroskopii i kolonoskopii przyczyna krwawienia nie zostanie ustalona, należy wykonać endoskopię kapsułkową oraz enteroskopię głęboką, które mają wydajność diagnostyczną od 61 do 74 procent.

Ocenę stanu pacjenta z dodatnim wynikiem badania krwi utajonej w kale bez niedokrwistości z niedoboru żelaza należy rozpocząć od kolonoskopii. Bezobjawowi pacjenci, u których wyniki kolonoskopii są ujemne, nie wymagają dalszych badań, chyba że rozwinie się niedokrwistość. Wszyscy mężczyźni oraz kobiety po menopauzie z niedokrwistością z niedoboru żelaza, jak i kobiety przed menopauzą z niedokrwistością z niedoboru żelaza, której nie można wyjaśnić ciężkimi miesiączkami, powinni zostać zbadani pod kątem utajonego krwawienia z przewodu pokarmowego. Lekarze nie powinni przypisywać dodatniego wyniku badania krwi utajonej w kale małym dawkom aspiryny lub lekom przeciwzakrzepowym bez dalszej oceny [4].

Krew utajona w kale jako wskaźnik predykcyjny nowotworów jelita grubego

Rak jelita grubego jest pierwotnym nowotworem złośliwym jelita grubego, rozwija się powoli zwykle kilkanaście lat. Wywodzi się z głównie z polipów – nieprawidłowego rozrostu tkanek nabłonka błony śluzowej okrężnicy i odbytnicy. Ryzyko przekształcenia polipa w nowotwór wzrasta ok. 2 % z każdym kolejnym rokiem życia (szczególnie w wypadku polipów o średnicy 10 mm i większej, polipów kosmkowych oraz polipów z dużym stopniem dysplazji. Wśród złośliwych nowotworów jelita grubego wyróżniamy raka okrężnicy, raka odbytnicy i raka zgięcia esiczo-odbytniczego.

Rak jelita grubego jest trzecim pod względem zapadalności nowotworem złośliwy na świecie.

Początkowe stadia choroby są bezobjawowe lub skąpo objawowe, dlatego istotnym jest, aby grupy o podwyższonym ryzyku zachorowania oraz osoby po 50 roku życia były poddawane odpowiednim i dobrze zorganizowanym programom profilaktycznym. Profilaktyka raka jelita grubego jest oparta o profilaktykę pierwotną oraz wtórną. Profilaktyka pierwotna obejmuje zwalczanie czynników ryzyka choroby, a profilaktyka wtórna obejmuje wczesne rozpoznawanie zmian przednowotworowych na podstawie badań przesiewowych. Zgodnie z definicją WHO badanie przesiewowe jest to domniemana identyfikacja nierozpoznanej choroby w pozornie zdrowej, bezobjawowej populacji za pomocą testów, badań lub innych procedur, które można szybko i łatwo zastosować. Program badań przesiewowych musi obejmować wszystkie podstawowe elementy procesu przesiewowego, od zaproszenia do programu populacji docelowej do uzyskania skutecznego leczenia w przypadku zdiagnozowania choroby [4, 5].

Dla raka jelita grubego uznanym standardem postępowania diagnostycznego jest badanie kolonoskopowe z pobraniem wycinków błony śluzowej jelita grubego. Wycinki poddane są następnie badaniu histopatologicznemu, na podstawie którego możliwe jest postawienie ostatecznej diagnozy. Test na obecność krwi utajonej w kale może być przeprowadzany jako pierwszy test przesiewowy, ale nie decyduje o rozpoznaniu choroby. Jak już wspomniano, w przypadku dwóch dodatnich wyników testów na krew utajoną pacjent powinien zostać poddany kolonoskopii wraz z dodatkowymi badaniami diagnostycznymi [6]. Kolonoskopia jest badaniem inwazyjnym, jest słabo akceptowana przez pacjentów oraz kosztowna. Badania kału są nieinwazyjne, nie wymagają przygotowania jelita, mogą reprezentować całą okrężnicę i nadają się do masowych badań przesiewowych, a próbki są łatwe w transporcie.

Markery nowotworów jelita grubego w kale są klasyfikowane jako te, które wyciekają, są wydzielane przez lub wydalane z komórek nowotworowych.

Hemoglobina jest białkiem wyciekającym, mierzonym w konwencjonalnym badaniu na krew utajoną w kale, powszechnie stosowanym w dużych badaniach przesiewowych. Ten marker ma jednak stosunkowo słabą czułość i swoistość. Nadal nie ma nieinwazyjnych narzędzi do badań przesiewowych, które wykazywałyby wysoką czułość i swoistość dla nowotworów jelita grubego [7].

Testy na obecność krwi utajonej mają wysoką swoistość rzędu 90 %, ale jedynie umiarkowaną czułość diagnostyczną w odniesieniu do raka jelita grubego – 75,31%. Według Kim et al. (2014), u 80–90 % pacjentów, którzy mieli 20 ml/dzień krwi w kale, rozpoznano nowotwory jelita grubego, a czułość testu korelowała z wahaniami utraty krwi i okresowym krwawieniem z guza. Te wzorce krwawienia sugerują, że bardziej zaawansowane nowotwory krwawią bardziej równomiernie i w większym stopniu, poprawiając czułość diagnostyczną testów na krew utajoną. Na podstawie wyników innych badań stwierdzono, że średnia dzienna utrata krwi nie była zależna od stadium guza, ale była związana z lokalizacją guza, ponieważ dobowa utrata krwi była mniejsza u pacjentów z lewostronnymi nowotworami jelita grubego (guzy zstępnicy i niektóre esicy). Tak więc, czułość testów na krew utajoną w diagnostyce nowotworów jelita grubego wzrasta wraz z zaawansowaniem nowotworu, ale jest niska w wykrywaniu stanów przedrakowych [7].

Liczba zachorowań na nowotwory złośliwe jelita grubego

Ze względu na starzenie się polskiej populacji oraz obecne trendy zachorowalności, prognozuje się, że w 2025 r. liczba zachorowań na nowotwory złośliwe jelita grubego, wśród osób w średnim wieku, w ciągu najbliższych 15 lat wzrośnie u mężczyzn o ok.40%, a u kobiet o ok.20%. Największy wzrost liczby zachorowań będzie obserwowany wśród najstarszych mężczyzn – po 65 roku życia [8]. W związku z tym badania umożliwiające wykrycie nowotworów jelita grubego są niezwykle istotne, ponieważ w wielu wypadkach mogą uratować zdrowie, a nawet życie.

Wyniki randomizowanego badania klinicznego opublikowane w 1999 potwierdziły zmniejszenie o 33 % (17–49 proc.) śmiertelności  u osób z nowotworami jelita grubego, którym test na krew utajoną w kale przeprowadzano co roku w porównaniu z grupą badaną raz na 2 lata. Obniżenie ryzyka zgonu wyniosło 21 proc. (3–38 proc.). W badaniu uczestniczyły osoby między 50. a 80. rokiem życia, a obserwacja trwała 18 lat. Wyniki kolejnych tego typu badań klinicznych osób między 45. a 75. rokiem życia u których badanie na krew utajoną w kale wykonywane było raz na 2 lata, stwierdzono redukcję śmiertelności jedynie o 13–18 proc. (3–31 proc.) w obserwacji od 11 do 13 lat. Jeżeli test na obecność krwi utajonej przeprowadzany jest co roku to obniżenie ryzyka zgonu, może być nawet 2-krotnie wyższe; w porównaniu z osobami, u których wykonywano go co 2 lata [4].

Pamiętając o umiarkowanej czułości testów na krew utajoną, zwłaszcza w stanach przed nowotworowych warto zastosować jednocześnie badania na krew utajoną oraz sigmoidoskopię. To jest badanie esicy i odbytnicy za pomocą giętkiego sigmoidoskopu o zasięgu 60–70 cm. Sigmoidoskopia umożliwia: dokładne obejrzenie esicy i odbytnicy, pobranie materiału diagnostycznego oraz usunięcie polipów (ok. 50 proc. polipów znajduje się w zasięgu rektosigmoidoskopu).

Dzięki skojarzeniu dwóch metod prawdopodobieństwo zapobieżenia pojawieniu się raka jelita grubego oraz wczesne wykrycie zmian nowotworowych będzie większe niż w wypadku przeprowadzenia tylko jednego z tych badań.

Około 30 proc. pacjentów ze zmianami w esicy i odbytnicy ma również zmiany w bliższej części jelita grubego, które mogą być zdiagnozowane za pomocą testu na krew utajoną w kale. Z powodu zmian w proksymalnej części jelita grubego 25–30 proc. pacjentów po sigmoidoskopii wymaga wykonania kolonoskopii [4]. Badania przesiewowe w kierunku wykrywania nowotworów jelita grubego można wykonać kilkoma metodami, oprócz badania kału na krew utajoną można zastosować kolonoskopię, sigmoidoskopię, badania genetyczne oraz kolonografię. Z wymienionych najprostszym i najmniej inwazyjnym jest badanie kału. Wszystkie osoby z grupy ryzyka tj. w wieku powyżej 50. r.ż.,  u których stwierdzono rodzinne występowanie nowotworów jelita grubego powinny poddawać się badaniom w kierunku krwi utajonej co roku.

 

Poradnia onkologiczna

Poradnia gastroenterologiczna
Onkologiczne Centrum Medyczne ul. Chodkiewicza 51 w Bydgoszczy tel. 052 335 01 70 

Dziękujemy za przeczytanie całego artykułu. Mamy nadzieję, że przyniósł on Państwu odpowiedzi na nasuwające się Państwu pytania. Jeżeli potrzebujecie Państwo więcej wiedzy w tym zakresie, zapraszamy do czytania pozostałych artykułów na naszym portalu.

 

Chcesz skonsultować swój przypadek z onkologiem lub gastrologiem?

Zapraszamy do kontaktu telefonicznego pod numerem przychodni 500 265 605.

 

Opracowano na podstawie

  1. Rockey, D. C. (2005). Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology Clinics of North America, 34(4), 581–588.
  2. Bull-Henry, Kathy, and Firas H. Al-Kawas. „Evaluation of occult gastrointestinal bleeding. American family physician, 87.6 (2013): 430-436.
  3. Wiszniewski, M. and Solnica, B. 2020. Krew utajona w kale. In: A. Szczeklik and P. Gajewski, eds., Interna Szczeklika 2020. 940–941.
  4. Stec, Rafał. „Badania przesiewowe w raku jelita grubego.” Współczesna Onkologia 10.3 (2006): 96-102.
  5. Furmanek M., W Lewandowski, M. Włodarska. „Ocena jakościowa wybranych zaleceń postępowania diagnostyczno-terapeutycznego dla badań przesiewowych w raku jelita grubego za pomocą narzędzia AGREE II oraz ich ocena merytoryczna pod kątem zalecanych badań diagnostycznych”, Wydział Świadczeń Opieki Zdrowotnej, Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Warszawa 2019
  6. Zyśk R., P. Wysocki, L. Wyrwicz, Health Economics Consulting, Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Rak jelita grubego — społeczne znaczenie zmian w zakresie epidemiologii i możliwości leczenia w Polsce, Onkologia w Praktyce Klinicznej, 2014, tom 10, nr 4, 212–223.
  7. Kim, Byung Chang, et al. „A predictive model combining fecal calgranulin B and fecal occult blood tests can improve the diagnosis of colorectal cancer.” PLoS One 9.9 (2014): e106182.
  8. Kubiak, Anna, Witold Kycler, and Maciej Trojanowski. „Epidemiologia i profilaktyka raka jelita grubego w Polsce.” Probl Hig Epidemiol 95.3 (2014): 636-642.

Otrzymuj aktualizacje w czasie rzeczywistym bezpośrednio na swoim urządzeniu, zasubskrybuj teraz.

Zostaw Komentarz

Twoj adres e-mail nie bedzie opublikowany.

Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Post Type Selectors