Przetoki jelitowe

Przetoka (po łacinie fistula – rurka, piszczałka) to nieprawidłowe połączenie między dwiema lub kilkoma organami ciała. Przetoki są zwykle wynikiem urazu lub ingerencji chirurgicznej. Infekcje lub stany zapalne również mogą powodować tworzenie się przetok.

Przetoki – jak się tworzą?

Przetoki mogą się tworzyć między:
a) tętnicami i żyłami,
b) drogami żółciowymi i powierzchnią skóry (po operacji woreczka żółciowego),
c) szyją i gardłem,
d) przestrzenią wewnątrz czaszki i zatokami nosowymi,
e) okrężnicą i powierzchnia ciała (powodując wydostawanie się kału przez otwór inny niż odbyt) oraz innymi narządami.

Przetoka może być:

• otwarta tylko na jednym końcu (ale łączy dwa organy),
• kompletna (ma otwory zarówno na zewnątrz, jak i wewnątrz ciała),
• podkowiasta (na przykład łącząca odbyt z powierzchnią skóry po obejściu odbytnicy)
• niekompletna (zamknięta od wewnątrz i nie łączy się z żadną wewnętrzną strukturą organizmu).

Inna klasyfikacja dzieli przetoki na wewnętrze (np. żołądek i okrężnica poprzeczna) i zewnętrzne inaczej „skórne” (np. jelito i skóra) [2]. W przetoce jelitowej, treść jelitowa wycieka z jednej części jelita do drugiej, w miejscu, gdzie stykają się pętle jelit, jest ona nazywana również przetoką „jelito do jelita”. W przetoce naczyniowy. W niektórych chorobach zachodzi potrzeba utworzenia sztucznej przetoki organ-skóra, należą do nich stomia, przetoki dwunastnicowe czy żółciowe. Przetoki mogą być także wrodzone – na skutek wad rozwojowych płodu.

Nieswoiste zapalenia jelit, takie jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Leśniowskiego-Crohna, mogą prowadzić do powstania przetok między jedną pętlą jelita a drugą. Do przetoki może doprowadzić także niedrożność jelit [1].

Przetoki żołądkowo-jelitowe

Przetoki żołądkowo-jelitowe są jednym z najpoważniejszych powikłań po operacjach jamy brzusznej. Od 34,4% do 65,0% tych przetok pochodzi z jelita cienkiego. Pacjenci z przetokami jelitowymi wymagają specjalistycznego i wieloetapowego leczenia, które często skutkuje wydłużeniem hospitalizacji. Początkowe leczenie w przypadku przetok jelitowych jest zachowawcze i obejmuje zapobieganie posocznicy, wsparcie żywieniowe, kontrolę wydzielania przetok i pielęgnację skóry. Leczenie jest skuteczne u 15,6–69,9% chorych. Chorzy z przetokami jelitowymi wymagają rekonstrukcji chirurgicznej. Operacja przetok jelita cienkiego jest prawdziwym wyzwaniem, nawet dla doświadczonych chirurgów. Nawroty przetok po zabiegu chirurgicznym sięgają 31,0%, a wskaźnik śmiertelności pooperacyjnej jest stosunkowo wysoki i waha się od 3,5% do 14% [3].

Jedną z najczęściej diagnozowanych przetok jest przetoka odbytu, dotykająca częściej mężczyzn niż kobiety [4]. Przetoka odbytu to choroba zapalna, która objawia się utworzeniem kanału między odbytem a skórą okolicy odbytu. Najczęstszą przyczyną przetoki odbytu jest zapalenie/infekcja bakteryjna gruczołów odbytu, z ujściem w kryptach odbytu. Do innych rzadszych przyczyn należą choroby zapalne jelita grubego, choroba Leśniewskiego-Crohna, gruźlica czy urazy. Przetoka może być także efektem ubocznym radioterapii. Okolica zmienionego zapalnie gruczołu odbytowego w kanale odbytu jest najczęściej miejscem otworu wewnętrznego przetoki, a miejsce ujścia przetoki na skórze otworem zewnętrznym. Kanał przetoki przechodzi przez mięśnie zwieracze na różnej wysokości i dlatego przetoka bardzo często osłabia te mięśnie [5]. Infekcja bakteryjna (w odbytnicy bytuje ogromna liczba bakterii) gruczołów odbytu powoduje zwykle powstanie ropnia, w którym pod coraz większym ciśnieniem zbiera się ropa. Tkanki w okolicy odbytu są o wiele mocniejsze przy ścianach jelita niż te w głębi ciała, dlatego ropień w pobliżu odbytu ma tendencję do odsuwania się od jelita. Przesuwa się w kierunku skóry i w końcu widać go pod nią. Jest to ropień okołoodbytniczy. Im więcej jest ropy tym większe jest ciśnienie w ropniu. Chory zaczyna odczuwać silny ból, temperatura jego ciała podwyższa się. W końcu skóra nie wytrzymuje napięcia ropień pęka lub zostaje nacięty. Ciśnienie spada, ból mija, jednak pozostaje kanał między błona śluzową jelita a ujściem w skórze. Jeżeli ten kanał nie zostanie zamknięty powstaje przetoka. Kanał przetoki najczęściej w miejscu, gdzie był ropień i z tego powodu często otwór zewnętrzny znajduje się w bliźnie po nacięciu ropnia. Nawet przy prawidłowym leczeniu ropni okołoodbytniczych około 40% z nich przechodzi w przetokę odbytu, a według innych źródeł nawet 70 % [6, 7].

Objawy przetoki jelitowej

Objawy przetoki będą się różnić w zależności od tego, czy doszło do utworzenia przetoki zewnętrznej czy wewnętrznej. W przypadku przetoki zewnętrznej treść jelitowa wylewa się przez otwór w skórze. Towarzyszą temu także inne objawy: ból brzucha, bolesna niedrożność jelit, nietrzymania stolca i gazów, gorączka, wyniki badań krwi ujawniają podwyższoną liczbę białych krwinek, co świadczy o infekcji. Do objawów przetoki wewnętrznej należą: biegunka, krwawienie z odbytnicy, utrata masy ciała i odwodnienie w wyniku słabego wchłaniania składników odżywczych, a w końcowym etapie – zakażenie krwi i posocznica.

Diagnostyka przetoki jelitowej

Diagnostyka przetok obejmuje badanie kliniczne oraz dodatkowe badania diagnostyczne, do których należą badania obrazowe (fistulografia, ultrasonografia przezodbytnicza – inaczej endosonografia, rezonans magnetyczny) oraz badania czynnościowe (sfinkterometria, anorektomanometria, elektromiografia igłowa i powierzchniowa). Badanie kliniczne obejmuje dokładny wywiad dotyczący objawów (wyciek z odbytu lub okolicy okołoodbytowej, bóle, świąd), a także wywiad w kierunku przebytych ropni odbytu oraz wcześniejszych operacji przetok, innych operacje proktologicznych i urazów odbytu. Badanie przedmiotowe z wziernikowaniem, przeprowadza się w celu lokalizacji otworu zewnętrznego i kanału przetoki, czasami jej ujścia wewnętrznego.  Ocenia się także napięcie bierne i czynne zwieraczy.

Fistulografia do niedawna była jedyną dostępną metodą diagnostyki obrazowej przetok. Polega ona na podaniu przez ujście zewnętrzne przetoki środka kontrastującego i wykonaniu zdjęć rentgenowskich. Badanie jest bolesne i może spowodować nasilenie stanu zapalnego tkanek. Istotnym problemem fistulografii jest wsteczny wypływ kontrastu przez ujście zewnętrzne, uniemożliwiający niekiedy wiarygodną interpretację obrazu. Endosonografia (USG) jest metodą nieinwazyjną, stosunkowo prostą do wykonania i subiektywną, ale pozwala dokładnie określić kanał przetoki. Jest to bardzo ważne dlatego, że jedną z przyczyn nawrotu przetoki jest nieodnalezienie i pozostawienie otworu wewnętrznego [6].

Leczenie przetoki jelitowej

Przetoka odbytu jest chorobą od wieków przysparzającą chirurgom problemów ze względu na wysoki odsetek komplikacji pooperacyjnych w postaci nawrotów choroby oraz skutków ubocznych w postaci nietrzymania gazów i stolca. Mnogość stosowanych współcześnie metod operacyjnych świadczy o złożoności problemu leczenia tej choroby. Nowe techniki, tzw. SST (ang. saving sphincter techniques) takie jak: obliteracja włóknem laserowym, stosowanie pasty, zatyczek, klejów tkankowych, nie wiążą się z dużym ryzykiem pooperacyjnego nietrzymania stolca, ale z kolei dają wysoki odsetek nawrotów, sięgający 60% (1). Metoda laserowa stosowana jest u pacjentów z przetokami o określonych cechach anatomicznych (nierozgałęzione, o prostym przebiegu, mające otwór wewnętrzny o średnicy < 6 mm) (3). Ponadto w Polsce metody te są nierefundowane przez NFZ. Nadal więc pozostaje grupa pacjentów z przetokami skomplikowanymi oraz nawrotowymi, nieskutecznie leczonych innymi metodami [8, 9].

Odpowiednio do typu oraz lokalizacji przetoki, w leczeniu stosuje się kilka technik operacyjnych, do których należą:
a) fistulotomia,
b) fistulektomia,
c) operacja Hipokratesa,
d) wycięcie przetoki z zamknięciem ujścia wewnętrznego przesuniętym płatem anodermalnym,
e) wycięcie kanału przetoki z zamknięciem ujścia wewnętrznego przesuniętym płatem śluzówkowo-mięśniowym,
f) wycięcie kanału przetoki z ujściem wewnętrznym i zamknięcie otworu wewnętrznego szwem wchłanialnym.

Istotą leczenia operacyjnego przetok odbytu jest znalezienie kompromisu pomiędzy radykalnym wycięciem przetoki z niewielkim prawdopodobieństwem nawrotu i z możliwością dysfunkcji zwieraczy odbytu, a próbą oszczędzenia zwieraczy, ale za to z większą możliwością nawrotu. Wycięcie przetoki i/lub fistulotomia daje najmniej nawrotów. W przypadku przetok skomplikowanych wycięcie i/lub fistulotomia może spowodować niewydolność zwieraczy odbytu i złe trzymanie gazów oraz stolca [5, 6].

Fistulotomia to zwykle zabieg ambulatoryjny. Charakter zabiegu zależy od rozmiaru przetoki. Jeśli przetoka jest niewielka i płytka, zabieg można wykonać w znieczuleniu miejscowym. Zabiegi na dużych przetokach przeprowadzane są w znieczuleniu ogólnym, które wymaga pobytu w szpitalu. Fistulotomia to przecięcie przetoki na całej jej długości, w celu jej otwarcia, rozwinięcia włóknistej części przewodu i zagojenia rany przez ziarninowanie w formie płaskiej blizny. Jest to najskuteczniejszy sposób leczenia wielu przetok odbytu, chociaż zwykle fistulotomię stosuje się tylko do przetok, które nie przechodzą przez większość mięśni zwieraczy ponieważ w takich przypadkach ryzyko nietrzymania moczu jest najniższe. Jeśli podczas zabiegu chirurg musi przeciąć niewielką część mięśnia zwieracza odbytu, dołoży wszelkich starań, aby zmniejszyć ryzyko nietrzymania moczu. W przypadkach, gdy ryzyko nietrzymania kału jest zbyt wysokie, można zalecić inną procedurę [5].

Najbardziej znanym pacjentem, u którego wykonano zabieg fistulotomii był król Francji Ludwik IV. Nie wiadomo dokładnie co było przyczyną powstania przetoki u króla: czy udokumentowane ponad dwa tysiące lewatyw, które mu wykonano, czy zamiłowanie do konnej jazdy, brak higieny i obecność pasożytów w jelitach. Ludwik IV tak bardzo cierpiał z powodu przetoki, że wezwano chirurga, by przeprowadził zabieg. Chirurg Charles- Francois Felix de Tassy wykonał fistulotemię skonstruowanym przez siebie narzędziem: będącym połączeniem sondy i sierpowatego noża. Zabieg przeprowadzono bez żadnego znieczulenia i w bardzo niehigienicznych warunkach. Zabieg zakończył się sukcesem – król już po trzech miesiącach mógł jeździć konno, a chirurg wszedł do historii medycyny. Swoje wyzdrowienie król zawdzięczał nie tylko sprawności chirurga, ale także łagodnej opiece po zabiegu: krwawienie zatamowano opatrunkiem, a nie jak wtedy praktykowano – rozżarzonym żelazem. De Tassy już nigdy więcej nie przeprowadził żadnego zabiegu czy operacji, ale jego sukces spowodował wzrost prestiżu chirurgii. Ówcześni lekarze okazali się ignorantami. W ich metodach polegających na puszczaniu krwi, płukankach i podawaniu mikstur o bezsensownym składzie nie było postępu już od wieków [10].

Fistulektomia polega na wycięciu całego kanału przetoki i pozostawieniu otwartej rany do zagojenia w ciągu kilku tygodni. Wskazaniem do wykonania fistulektomi jest szeroki kanał przetoki, wyczuwany pod palcami lekarza i przypominający sznur/postronek. Porównanie wyników leczenia przetok odbytu fistulektomią i fistulotomią nie wykazuje różnic w tych procedurach. Ból, infekcje i krwawienie po fistulotomii są mniejsze, a w fistulektomii dłuższy jest czas operacji, dłuższy czas gojenia i większy odsetek komplikacji pooperacyjnych, jednak różnice te nie są istotne statystycznie. Zarówno fistulotomia, jak i fistulektomia nadal są metodami z wyboru w leczeniu przetok odbytu.

Operacja sposobem Hipokratesa jest historyczną metodą, która doczekała się wielu modyfikacji. Tą metodą leczy się przede wszystkim w skomplikowane przetoki obejmujące więcej niż 30% masy zwieracza. Zabieg polega na przeprowadzeniu przez kanał przetoki setonu (nici) i luźnym związaniu obu końców nici. Nowością jest zastosowanie tej metody jako etapu przygotowawczego do: obliteracji laserem, ostrzyknięcia kanału przetoki komórkami macierzystymi i innych nowatorskich sposobów leczenia przetok [11].

Operacyjne wycięcie przetoki z następową rekonstrukcją mięśni zwieraczy

Jest to metoda odważna, wymagająca doświadczenia w wykonywaniu operacji proktologicznych. Nie jest nowa. Pierwsza publikacja na jej temat ukazała się już w 1985 roku. Pierwszy etap zabiegu to wykonanie drenażu luźnym setonem w celu ograniczenia infekcji. Czas utrzymywania drenażu jest zależny od ustępowania stanu zapalnego i najczęściej wynosi od 8 do 12 tygodni. W przypadku prostych przetok omija się pierwszy etap leczenia. W drugim etapie, po całkowitym ustąpieniu infekcji w otaczających tkankach, usuwa się drenaż i wykonuje fistulotomię, następnie łyżeczkuje, czyści dno rany i zeszywa przecięte mięśnie zwieracze. Stosowane są szwy wchłanialne. Przy zeszywaniu mięśni należy zachować idealną symetrię. Nad zeszytym mięśniem zeszywa się anodermę. Ranę zostawia się otwartą na obwodzie do gojenia w celu dobrego drenażu i zapobieżenia infekcji [12].

Rozpoznanie przetoki jedynie w badaniu proktologicznym nie jest wystarczające do planowania leczenia operacyjnego. Rezygnacja z badań obrazowych niesie ryzyko powikłań, wynikających z niezidentyfikowania wszystkich elementów przetoki, takich jak np. wąskie odgałęzienia. Nieradykalne wycięcie rozgałęzień czy pozostawienie otworu wewnętrznego wiąże się z ryzykiem nawrotu choroby i koniecznością reoperacji (nawet do 25% przypadków). Próba znalezienia ujścia wewnętrznego „na siłę” często kończy się wytworzeniem fałszywego kanału i jatrogennych, trudnych w leczeniu przetok złożonych. Z kolei nieznajomość stanu morfologicznego i czynnościowego zwieraczy odbytu może przyczynić się do zbyt rozległego przecięcia zwieraczy i w konsekwencji do wystąpienia objawów nietrzymania stolca i gazów (inkontynencji). Dlatego przy podejrzeniu przetoki tak istotne jest wykonanie badań dodatkowych [6].

Operacje przetok odbytu są wykonywane w znieczuleniu. Rodzaj zastosowanego znieczulenia zależy od położenia ropnia (czy jest położony płytko, czy głęboko), oraz od stanu ogólnego samego pacjenta (wieku, stanu układu krążenia i oddechowego, innych dodatkowych chorób). Ropnie położone płytko mogą być nacinane w znieczuleniu miejscowym lub krótkim dożylnym, natomiast ropnie trudno dostępne, położone głęboko, nacina się w znieczuleniu nadoponowym. Również pacjenci obciążeni dodatkowymi chorobami, w złym stanie ogólnym, są operowani w znieczuleniu nadoponowym [14].

Powodem powstania przetoki okołodbytniczej jest najczęściej ropień. Pacjenci po nacięciu ropnia zwykle szybko opuszczają szpital, ale zabieg ten wymaga częstych wizyt kontrolnych u chirurga. Nie można lekceważyć wizyt kontrolnych . Są one tak samo ważne, jak prawidłowo przeprowadzony zabieg operacyjny. Po zagojeniu rany pacjent powinien przez co najmniej pół roku być pod kontrolą lekarską oraz powinien mieć wykonane ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze, w celu wczesnego wykrycia możliwego kanału przetoki odbytu. Jeżeli pacjent podejrzewa u siebie ropień w okolicy odbytu (odczuwa silny ból, skóra jest wyraźnie ciepła, wyczuwalne jest zgrubienie/wybrzuszenie) powinien się zgłosić do szpitala na ostry dyżur chirurgiczny. Każdy ropień należy naciąć możliwie szybko, gdyż nie nacięty w porę ropień może doprowadzić do poważnych powikłań, nawet zagrażających życiu. Może dojść do martwicy tkanek krocza, uszkodzenia zwieraczy i do stanu uogólnionego zakażenia i wstrząsu septycznego [13,14].

Bibliografia

1. Dudukgian H, Abcarian H. Why do we have so much trouble treating anal fistula? World J Gastroenterol. 2011;17(28):3292-3296.
2. Falconi, M., and P. Pederzoli. „The relevance of gastrointestinal fistulae in clinical practice:
   a review.” Gut 49.suppl 4 (2001): iv2-iv10.
3. Kluciński A, Wroński M, Cebulski W, et al. Surgical Repair of Small Bowel Fistulas: Risk Factors of Complications or Fistula Recurrence. Med Sci Monit. 2019;25:5445-5452.
4. Emile, Sameh Hany, et al. „Gender-based analysis of the characteristics and outcomes of surgery for anal fistula: analysis of more than 560 cases.” Journal of Coloproctology (Rio de Janeiro) 38.3 (2018): 199-206.
5. Grochowicz Paweł Skomplikowane przetoki odbytu o etiologii odkryptowej. Operacje oszczędzające zwieracze. Postępy Nauk Medycznych, t. XXVI, nr 8, 2013.
6. Obcowska A. et al. Diagnostyka przetok odbytu – o czym każdy chirurg wiedzieć powinien?Nowa Medycyna 4/2010, s. 130-137.
7. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, Paquette IM, Saclarides TJ, Feingold DL, Steele SR. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2016 Dec;59(12):1117-1133.
8. Kołodziejczak M. et al. Fistulotomia z następową rekonstrukcją mięśni zwieraczy – wskazania, korzyści i pułapki metody, Nowa Medycyna 3/2020, s. 99-106 
9. Belliveau, Paul. „Anal fistula.” Current therapy in colon and rectal surgery. Mosby, 2005. 27-34.
10. Van de Laar A. Pod nóż ,28 niezwykłych operacji w historii chirurgii. Wydawnictwo Literackie, 2019, pp. 339- 351.
11. Kołodziejczak M. Ciesielski P. Miejsce klasycznych operacji przetok odbytu we współczesnym algorytmie leczenia przetok odbytu na tle nowych technik operacyjnych, Nowa Medycyna 4/2016, s. 138-143.
12. Kołodziejczak M et al. Fistulotomia z następową rekonstrukcją mięśni zwieraczy – wskazania, korzyści i pułapki metody, Nowa Medycyna 3/2020, s. 99-106.
13. Kołodziejczak M. et al. Ropień odbytu rozdział w „Choroby odbytu, odbytnicy i jelita grubego. Poradnik dla lekarzy i pacjentów”. Wyd. II. Borgis, Warszawa 2010.str:108-114
14. Williams, G., et al. „The treatment of anal fistula: second ACPGBI Position Statement–2018.” Colorectal Disease 20 (2018): 5-31