Uchyłki jelita grubego

Uchyłki to małe workowate uwypuklenia ścian jelita, które morfologicznie odpowiadają przepuklinie błony śluzowej i podśluzowej jelita bez warstwy mięśniowej w ścianie uchyłka. Najczęściej powstają w dolnej części jelita grubego (okrężnicy). Uchyłki są powszechne, zwłaszcza po 40 roku życia i rzadko powodują problemy zdrowotne. Pojęcia „uchyłkowatość” i „choroba uchyłkowa” są używane do opisania obecności niezapalnych uchyłków. Termin „zapalenie uchyłków” oznacza zapalenie uchyłka lub uchyłków, któremu często towarzyszy mikroperforacja jelita [1].

Uchyłkowatość okrężnicy (uchyłki jelita grubego) pozostaje bezobjawowa u większości osób, ale u około 25% osób rozwinie się objawowa choroba uchyłkowa okrężnicy. Gdy w jednym lub więcej uchyłków rozwija się infekcja lub zapalenie stan ten nazywany jest zapaleniem uchyłków. Choroba uchyłków może mieć różny stopień nasilenia: od choroby objawowej niepowikłanej do choroby objawowej z powikłaniami, takimi jak ostre zapalenie uchyłków lub krwotok uchyłkowy. Zapalenie uchyłków jest chorobą przewlekłą i nieuleczalną, można jedynie starać się doprowadzić do jak najdłuższej remisji między zaostrzeniami objawów. Wiedza na temat patofizjologii uchyłków i choroby uchyłkowej, pozwoliła na sformułowanie hipotezy dotyczącej powstawania uchyłków. Zgodnie z tą hipotezą powstawanie uchyłków to synergistyczny skutek zmian genetycznych, przewlekłego stanu zapalnego organizmu i dysbiozy jelit [2].

Patogeneza uchyłków jelitowych

Większość lekarzy uważa zapalenie uchyłków za prosty przypadek, którego patofizjologia jest jasna i dobrze poznana. Choroba uchyłkowa i co za tym idzie, zapalenie uchyłków, są postrzegane po prostu jako konsekwencja diety zawierającej stosunkowo mało błonnika. Niski poziom błonnika pokarmowego powoduje zaparcia, a wypróżnienie wymaga bardzo dużych sił nacisku generowanych przez okrężnicę, co prowadzi do rozwoju uchyłków w słabym punkcie ściany okrężnicy. Pomimo że, aż dwie trzecie osób w wieku 85 lat, w społeczeństwach zachodnich, cierpi na chorobę uchyłkową, to jedynie u 10% do 25% z nich będą występować jakiekolwiek objawy kliniczne związane z tą chorobą. Czynniki ryzyka epidemiologicznego i patofizjologiczna sekwencja zdarzeń prowadząca od bezobjawowych uchyłków jelita grubego do istotnych klinicznie powikłań zapalnych uchyłków są słabo poznane [3].

Wyniki badań wskazują, że 40-50% ryzyka zapalenia uchyłków można przypisać efektom genetycznym. Ryzyko zachorowania jest trzykrotnie wyższe w przypadku rodzeństwa i wyższe u bliźniąt jednojajowych niż u bliźniąt dwuzygotycznych. W badaniach genomu człowieka zidentyfikowano ponad 30 loci odpowiedzialnych za predyspozycję do choroby uchyłkowej. Geny związane z ekspresją choroby uchyłkowej są ważne dla odporności, adhezji komórek, integralności tkanki łącznej, transportu błony i funkcji mięśni gładkich [4].

Powiązania wielu zaburzeń jelitowych z mikrobiomem jelitowym, stają się coraz bardziej oczywiste. Czynniki mikrobiologiczne tj. mikrobiom jelitowy, mogą przyczyniać się także do rozwoju objawów choroby uchyłkowej i powikłań z nią związanych. Dotyczy to zarówno mikrobiomu kałowego jaki i mikrobiomu błony śluzowej jelit. Postawiono hipotezę, że stagnacja, bogatej w drobnoustroje, treści jelitowej w uchyłku może sprzyjać dysbiozie. To w połączeniu ze zwiększoną przepuszczalnością błony śluzowej i przemieszczeniem bakterii przez warstwę śluzówki uchyłka lub otwartą perforację, może doprowadzić do miejscowego lub ogólnoustrojowego zapalenia i powikłań septycznych. Fakt, że uchyłki jelita cienkiego są związane z przerostem bakterii, a większość powikłań choroby uchyłków jelita grubego jest spowodowanych przez bakterie, dodatkowo potwierdza znaczenie mikroflory jelitowej w patogenezie choroby uchyłkowej. W składzie mikrobiomu okrężnicy (określonego na podstawie wyników badań próbek pobranych przez biopsję) pacjentów ze stwierdzoną uchyłkowatością dominowały bakterie należące do Bacteroides / Prevotella. Natomiast u pacjentów z objawową niepowikłaną chorobą uchyłkową stwierdzono mniejszą liczebność bakterii rodzaju Akkermansia, Enterobacteriaceae i Clostridium oraz większą liczebność Bacteroides / Prevotella w porównaniu do grupy kontrolnej. Oprócz zmian w składzie jakościowym i ilościowym mikrobiomu jelitowego, pacjenci z uchyłkami okrężnicy, w porównaniu z grupą kontrolną, mieli zwiększoną liczbę komórek odpornościowych w błonie śluzowej jelita [5].

Mikrobiom w chorobie uchyłkowej: czy jest czynnikiem sprawczym choroby czy tylko „przypadkowym obserwatorem” postępującej choroby?

Bezobjawowa uchyłkowatość nie wydaje się być związana z istotnymi zmianami mikrobiomu jelitowego, a zatem udział mikrobiomu we wczesnych fazach patogenezy uchyłka jest ograniczony. Jednak pewne istotne zmiany zachodzą w składzie mikrobiomu, gdy uchyłkowatość ewoluuje w kierunku objawowej choroby lub ostrego zapalenia uchyłków: następuje zubożenie taksonów o prawdopodobnym działaniu przeciwzapalnym, takich jak Clostridium gromada IV, Lactobacilli i Bacteroides, i odwrotnie, wzrost liczby Bifidobacteria, Enterobacteriaceae i Akkermansia w chorobie uchyłkowej. Chociaż niektórzy badacze uważają, że taksony te mogą wykazywać zarówno działanie przeciwzapalne (Bifidobacteria, Akkermansia), jak i prozapalne (Enterobacteriaceae), lub mogą być „przypadkowymi obserwatorami” wzrastając w odpowiedzi na zmiany w mikrośrodowisku jelita, bez żadnego bezpośredniego wpływu na patofizjologię choroby uchyłkowej.

Odkrycia te potwierdzają koncepcję, że mikrobiom jelitowy może być czynnikiem rozwoju uchyłków do choroby uchyłkowej i zapalenia uchyłków, ale nie czynnikiem patogenezy uchyłków. Zatem mikrobiota może mieć znaczenie szczególnie w uchyłkowatości objawowej i zapaleniu uchyłków, a także stanowić specyficzny cel terapeutyczny na tych etapach choroby [6].

Wiek a ryzyko rozwoju uchyłkowatości jelita grubego

Związek między starzeniem się, a uchyłkowatością jest dobrze znany, szczyt zachorowalności przypada po 70 roku życia. Chociaż starzenie się samo w sobie nie w każdym przypadku jest przyczyną uchyłkowatości, to jednak nie można wykluczyć roli związanych z wiekiem, zmian mikroflory jelitowej w patogenezie uchyłków. Wraz ze starzeniem się organizmu zmniejsza się bioróżnorodność mikrobiomu jelitowego, zmniejsza się także odporność na czynniki stresogenne, np. antybiotykoterapię, które prowadzą do zmniejszenia liczby taksonów bakterii działających przeciwzapalnie i wzrostu liczby patogenów w jelitach. Zmiany te są widoczne u osób mieszkających w domach opieki, z ograniczoną sprawnością ruchową oraz z dysfunkcjami poznawczymi. U osób starszych przedłużona hospitalizacja jest promotorem dysbiozy mikrobiomu jelitowego. Starszy wiek powoduje także, że pacjenci z uchyłkowatością są bardziej podatni na objawową chorobę uchyłkową i istotne klinicznie powikłania. U osób starzejących się w dobrym zdrowiu profil mikroflory jelitowej jest podobny do profilu osób młodszych [6].

Dieta a ryzyko rozwoju uchyłkowatości jelita grubego

Główny czynnik „dietetyczny” związany z ryzykiem rozwoju uchyłków jelit to niskie spożycie błonnika i nadmierne spożycie czerwonego mięsa, ponieważ prowadzą one do modyfikacjami mikroflory jelitowej. W modelach zwierzęcych stwierdzono, że diety ubogie w błonnik częściej powodują nadreprezentację Enterobacteriaceae i Bacteroides niż diety bogate w błonnik. U ludzi niskie spożycie błonnika powoduje zmniejszenie liczby Clostridium, Actinobacteria i wszystkich taksonów wytwarzających maślany. Spożycie błonnika jest dodatnio skorelowane ze stężeniem krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, które są zaangażowane w regulację układu odpornościowego i wrażliwości na insulinę. Niedostateczna podaż błonnika może predysponować do zmian w funkcji bariery śluzówki jelita, sprzyjając miejscowemu i ogólnoustrojowemu zapaleniu oraz podatności na infekcje. Odwrotnie, dieta bogata w błonnik wiąże się ze zwiększoną różnorodnością biologiczną i stabilnością mikrobiomu, zwiększoną reprezentacją taksonów o prawdopodobnych korzystnych działaniach metabolicznych oraz modulacją stanu zapalnego. Diety wysokobiałkowe generalnie powodują nadekspresję bakterii zdolnych do fermentacji białka, kosztem bakterii rozkładających węglowodany, takich jak Bifidobacteria i Lactobacilli. Zmiany te są niezależne od zawartości kalorii, ale może mieć na nie wpływ źródło białka. Uważa się, że białka czerwonego mięsa są szczególnie związane z rozwojem patogenów bakteryjnych. Podobne zmiany w składzie mikroflory jelitowej wywołuje również spożycie alkoholu. U alkoholików można wykryć wyraźną dysbiozę, charakteryzującą się nadreprezentacją taksonów, uważanych za promotory stanu zapalnego. Efekty te mogą być częściowo równoważone przez zmiany mikrobiomu powodowane przez polifenole u konsumentów czerwonego wina. Spożycie diety o niskiej zawartości błonnika i dużej zawartości tłuszczu prowadzi także do pogrubienia ściany okrężnicy i predysponuje do rozwoju uchyłków jelita grubego [1]. Podsumowując, dieta może odgrywać kluczową rolę w kształtowaniu składu mikrobiomu jelitowego, a jednocześnie zaburzenia równowagi żywieniowej zwiększają ryzyko uchyłkowatości [6].

Zaparcia a ryzyko rozwoju uchyłkowatości jelita grubego

Zaparcia czynnościowe są dobrze znanym czynnikiem ryzyka rozwoju uchyłków, również związanym ze zmianami mikrobiomu jelitowego [7]. Powstawanie uchyłków może nie być spowodowane po prostu czynnikami mechanicznymi (zaleganie kału), ale i zmiany w mikroflorze jelitowej, związane z zaparciami mogą także odgrywać rolę powstawaniu uchyłkowatości jelita grubego. W kale o zwiększonej konsystencji skład mikroflory jelitowej jest inny niż w fizjologicznym kale. U dorosłych zmiany te obejmują głównie zmniejszenie liczebności Bacteroides, Roseburia i Coprococcus.

Styl życia a ryzyko rozwoju uchyłkowatości jelita grubego

Ćwiczenia fizyczne są silnym modulatorem składu mikroflory jelitowej. Regularne ćwiczenia dodatnio korelują ze zwiększoną różnorodnością biologiczną mikrobiomu i optymalną równowagą między taksonami o działaniu przeciwzapalnym a patogenami oraz ze zmniejszonym ryzykiem zachorowania na chorobę uchyłkową, podczas gdy otyłość jest uznawana za czynnik ryzyka rozwoju tej choroby [8].

Objawy zapalenia uchyłków jelit

Najczęstszym objawem niepowikłanej uchyłkowatości jelita grubego jest ból brzucha, zwykle o początku ostrym lub podostrym, zlokalizowany w lewym dolnym kwadrancie brzucha. Pacjent zwykle może wskazać miejsce bólu. Inne objawy to gorączka, zmiana rytmu wypróżnień (na przemian biegunki i zaparcia), nudności bez wymiotów oraz podwyższona liczbę białych krwinek i/lub białka C-reaktywnego (CRP). Jednak te objawy nie są specyficzne dla zapalenia uchyłków. Kliniczne podejrzenie samego zapalenia uchyłków jest prawidłowe tylko u 40-65% pacjentów. Objawowa powikłana choroba uchyłków może objawiać się, oprócz powyższych, także krwotokami, perforacją jelita, przetokami, niedrożnością jelita, kałowym zapaleniem otrzewnej [9].

Diagnostyka

Rozpoznanie choroby uchyłkowej opiera się na badaniach obrazowych. Diagnozę zapalenia uchyłków można postawić w oparciu o wyniki tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy, z kontrastem doustnym i dożylnym. Czułość i swoistość tej metody sięga 95%. Ultrasonografia jest metodą alternatywną, która pozwala uniknąć podawania kontrastu i ekspozycji na promieniowanie gamma, ale ocena wyników zależy od doświadczenia wykonującego badanie. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego jest metodą bardzo czułą, ale mniej specyficzną niż tomografia komputerowa i generalnie nie jest stosowane w ostrych stanach zapalenia uchyłków. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie nie mogą być używane do stawiania/potwierdzenia diagnozy, ale są przydatne w ocenie powikłań, takich jak perforacja lub niedrożność jelita. Kolonoskopia nie służy do rozpoznawania uchyłków, a w okresach zaostrzeń choroby jest wręcz przeciwwskazana z powodu możliwych powikłań.  

Leczenie

Niepowikłane zapalenie uchyłków jest zwykle leczone poprzez nawodnienie organizmu, łagodzenie objawów i dożylne podanie antybiotyków. Antybiotyki powinny być skierowane przeciwko beztlenowcom i bakteriom Gram-ujemnym, ponieważ te bakterie najczęściej wywołują chorobę. Niepowikłane zapalenie uchyłków leczy się 7–10-dniową dożylną kuracją antybiotykami, chociaż wykazano, że doustna terapia antybiotykowa nie ustępuje dożylnej. U większości pacjentów z niepowikłanym zapaleniem uchyłków jelita po antybiotykoterapii nastąpi poprawa, jeżeli stan ten nie stanowi wskazania do chirurgicznej resekcji esicy. Po pierwszym niepowikłanym epizodzie choroby u około jednej trzeciej pacjentów wystąpi nawrót. Po około sześciu tygodniach od ustąpienia niepowikłanego zapalenia uchyłków jelita należy wykonać kolonoskopię w celu wykluczenia innych patologii, zwłaszcza raka okrężnicy i nieswoistego zapalenia jelit.

Decyzja o resekcji fragmentu jelita powinna zapaść po uwzględnieniu wieku pacjenta, chorób współistniejących, częstości i ciężkości epizodów oraz utrzymujących się objawów po ostrym napadzie choroby. Chociaż powikłane zapalenie uchyłków jelita grubego pozostaje najczęstszym wskazaniem do nagłej interwencji operacyjnej, zdarza się, że epizod powikłanego zapalenia uchyłków jelita może być leczony nieoperacyjnie lub doraźnie [9, 10].

Zapobieganie objawom uchyłkowatości jelita grubego

W zapobieganiu ryzyka rozwoju objawowej uchyłkowatości, łagodzeniu objawów i wydłużaniu czasu remisji bardzo ważny jest sposób odżywiania – dieta bogata w błonnik rozpuszczalny z owoców i warzyw, oraz bardzo mało czerwonego mięsa i słodyczy (rafinowanych węglowodanów). Błonnik nierozpuszczalny z produktów pełnoziarnistych i roślin strączkowych powinien być spożywany w umiarkowanych ilościach. Dieta wegetariańska jest bardzo wskazana w tym schorzeniu jelita grubego. Spożycie orzechów, kukurydzy i jej przetworów, podobnie jak spożywanie owoców z małymi nasionami jak truskawkami i jagody nie wiąże się z ryzykiem zapalenia uchyłków. Aktywność fizyczna jest zawsze wskazana. Czynnikami ryzyka zapalenia uchyłków są: otyłość, zwłaszcza trzewna, palenie, alkoholizm, ale nie samo spożycie alkoholu, regularne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych i kortykosteroidów. Ryzyko jest większe w przypadku tych leków niż w przypadku długotrwałego stosowania aspiryny [4, 11]. Do codziennej diety niekiedy warto wprowadzić suplementy. Szczególnie dwa mają korzystny wpływ, nie tylko w zapobieganiu i łagodzeniu objawów uchyłkowatości jelit, ale na ogólny dobrostan jelit: jest to błonnik i sole maślanu. Maślany, produkt fermentacji błonnika przez bakterie są głównym źródłem energii dla kolonocytów i powodują zmniejszenie przepuszczalności jelit. Podawanie maślanu sodu pacjentom z uchyłkowatością prowadzi do znacznego zmniejszenia częstości występowania klinicznego zapalenia uchyłków. Nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych związanych z podawaniem maślanu sodu. Leczenie uchyłków za pomocą maślanu sodu jest bezpieczne i może odgrywać ważną rolę w zapobieganiu progresji do klinicznego zapalenia uchyłków [12].

Bibliografia

1. Jacobs D: Diverticulitis. n Engl J Med 2007;357:2057–2066).
2. Tursi, Antonio, et al. „Colonic diverticular disease.” Nature Reviews Disease Primers 6.1 (2020): 1-23.
3. Korzenik, Joshua R. „Case closed?: Diverticulitis: Epidemiology and fiber.” Journal of clinical gastroenterology 40 (2006): S112-S116.
4. Anne F. Peery, Aasma Shaukat, Lisa L. Strate, AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review, Gastroenterology, 2020, ,ISSN 0016-5085.
5. Barbara, Giovanni, et al. „Gut microbiota, metabolome and immune signatures in patients with uncomplicated diverticular disease.” Gut 66.7 (2017): 1252-1261.
6. Ticinesi, Andrea, et al. „Diverticular Disease: a Gut Microbiota Perspective.” Journal of Gastrointestinal & Liver Diseases 28.3 (2019).
7. Young-Fadok TM. Clinical practice. Diverticulitis. N Engl J Med 2018;379:1635-1642.
8. Rosemar A, Angerås U, Rosengren A. Body mass index and diverticular disease: a 28-year follow-up study in men. Dis Colon Rectum 2008;51:450-455].
9. Lopez, D. E., and C. V. R. Brown. „Diverticulitis: the most common colon emergency for the acute care surgeon.” Scandinavian Journal of Surgery 99.2 (2010): 86-89.
10. Morris, C. R., et al. „Incidence of perforated diverticulitis and risk factors for death in a UK population.” British journal of surgery 95.7 (2008): 876-881.
11. Kopylov, Uri, et al. „Obesity, metabolic syndrome and the risk of development of colonic diverticulosis.” Digestion 86.3 (2012): 201-205.
12. Krokowicz L, Stojcev Z, Kaczmarek BF, et al. Microencapsulated sodium butyrate administered to patients with diverticulosis decreases incidence of diverticulitis–a prospective randomized study. Int J Colorectal Dis. 2014;29(3):387-393.