Zadzierzgnięcia jelit

Jelita to złożony organ spełniający kilka funkcji. Są zdolne do trawienia, wchłaniania i wydzielania, działają endokrynnie i chronią środowisko wewnętrzne człowieka przed szkodliwymi substancjami obecnymi w pożywieniu oraz przed bakteriami i ich toksynami. Potencjalna powierzchnia jelit niezbędna do trawienia i wchłaniania jest zwiększana 600-krotnie przez okrągłe fałdy błony śluzowej, budowę błony śluzowej kosmków i powierzchnię mikrokosmków nabłonka. Chociaż specyficzne właściwości są charakterystyczne dla określonych odcinków jelita, na przykład wchłanianie kwasów żółciowych zachodzi w dystalnym odcinku jelita krętego, możliwe są nawet masywne resekcje odcinków jelit bez znaczących skutków dla pacjenta, a to ze względu na kompensacyjną adaptację pozostałych fragmentów jelita. [1].

Przewód pokarmowy można porównać do rury, która w każdym odcinku może ulec zatkaniu czy skręceniu co prowadzi do niedrożności. Niedrożność jelit to stan, w którym dochodzi do zatrzymania fizjologicznego pasażu treści jelitowej. Niedrożność może być wywołana mechanicznie: w wyniku zadzierzgnięcia (skręcenia, zduszenia) lub zatkania światła jelita lub być skutkiem porażenia pochodzenia neurogennego czy pooperacyjnego. Mechaniczna niedrożność może być spowodowana przez czynniki zewnętrzne, wewnętrzne i śródścienne. Pierwsza grupa jest najczęstsza, a mechanizm jej działania to ucisk ściany jelita od zewnątrz przez różne zrosty wewnątrzotrzewnowe, zmiany nowotworowe, przepukliny (w tym przepukliny wewnętrzne, zwłaszcza po zabiegach bariatrycznych), wgłobienie (teleskopowe wpuklanie się jelita do swojego światła z przemieszczaniem wgłębiającego się fragmentu dystalnie – zgodnie z perystaltyką) i inne. Do wewnętrznych przyczyn niedrożności jelit należą między innymi różne ciała obce: ciała obce, które zostały połknięte, kamienie żółciowe, bezoary, a nawet pasożyty [2].

Niedrożność jelita przez zadzierzgnięcie powodują skręty pętli jelit, wgłobienia jelit oraz zrosty wewnątrzotrzewnowe i przepukliny (najczęściej pachwinowa i udowa) – im węższe wrota przepukliny, tym większe ryzyko uwięźnięcia pętli jelitowej. Do zadzierzgnięcia dochodzi także w przypadku, gdy jelito zostanie uwięzione w tkance bliznowatej po przebytej operacji. Niedrożność mechaniczną jelita przez zatkanie powodują nie tylko guzy i nowotwory w obrębie jelit, ale także guzy i nowotwory sąsiednich narządów, choroby zapalne jelit, krwiaki śródścienne, pourazowe i pooperacyjne zwężenia jelit, wrodzone wady jelit prowadzące do zwężenia ich światła. Niedrożność jelit, może mieć także przyczyny neurogenne, adynamiczna (paralityczna) niedrożność jelit jest powodowana zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi prowadzącymi do zatrzymania perystaltyki jelit. Praktycznie u wszystkich pacjentów w okresie pooperacyjnym perystaltyka jelit ustaje, a stan ten może się utrzymywać do 72 h. Porażenna niedrożność jelit to także skutek urazów brzucha I zapalenia otrzewne [3, 4].

Niedrożności zrostowe czy uwięźnięcia pętli jelita w worku przepuklinowym dominują w przypadku zaburzenia pasażu na poziomie jelita cienkiego. Niedrożności jelita grubego mają w większości przypadków charakter obturacyjny. Zaburzenia drożności przewodu pokarmowego w przebiegu skrętu lub wgłobienia mogą dotyczyć zarówno jelita cienkiego, jak i grubego. Skręt jelita grubego jest rzadką przyczyną niedrożności. Zaobserwowano różnice geograficzne w częstości występowania skrętu jelita grubego – częstsze występowanie w krajach Bliskiego Wschodu i w Afryce. By doszło do skrętu, muszą zaistnieć sprzyjające warunki anatomiczne w postaci dużej mobilności jelita wynikającej z długiej krezki. Najczęściej skręceniu ulega esica, rzadko kątnica i poprzecznica [5].

Niedrożność jelita, czy to w wyniku zadzierzgnięcia czy mechanicznego zatkania, zapoczątkowuje całą kaskadę procesów patofizjologicznych. W krótkim czasie po zatkaniu, lub zadzierzgnięciu jelit rozpoczyna się wzmożony ruch perystaltyczny, który ma na celu usuniecie zaistniałej przeszkody. W świetle jelita nad przeszkodą gromadzi się coraz większa ilość treści pokarmowej i gazów. Wzrasta ciśnienie śródjelitowe. Dochodzi do rozdęcia jelita i ścieńczenia jego ściany. Zanikają ruchy jelita (perystaltyka) i dochodzi do wtórnej niedrożności porażennej. Zahamowane zostaje wchłanianie. Znaczne ilości płynu przesiękowego zalęgają w obrzękniętej ścianie jelita i jamie otrzewnej. Wskutek niedrożności następuje deficyt wody i elektrolitów (głównie z powodu wymiotów). Dochodzi do rozwoju wstrząsu oligowolemicznego. Najgroźniejsze zmiany miejscowe mają miejsce w pętli zadzierzgniętej. W wyniku ucisku na krezkę, w pierwszej kolejności dochodzi do zastoju żylnego, obrzęku i wytwarzania przesięku. Wzmagający się na skutek obrzęku ucisk zamyka światło tętnic, dochodzi do niedokrwienia i martwicy pętli jelita. Gromadzący się gaz coraz bardziej rozdyma pętle jelita. W świetle rozdętej, niedrożnej pętli rozmnażają się drobnoustroje, które mogą przenikać przez ściany jelita. Rozwija się zapalenie otrzewnej i stan septyczny. Obumarłe jelito ulega perforacji, co nasila cały proces chorobowy.

W skład treści zalegającej w niedrożnym jelicie wchodzą: pokarmy i płyny, soki żołądkowe, ślina, żółć i sok trzustkowy. Dorosły człowiek wydziela do światła jelita ok. 8-10 l soków trawiennych na dobę [6]. Żołądek ma minimalne zdolności absorpcyjne, dlatego większość tej płynnej treści jest absorbowana w jelitach. Gaz w jelitach to przede wszystkim połknięte powietrze, gaz produkowany w procesach fermentacji oraz dwutlenek węgla pochodzący z rozkładu węglowodanów. Ponieważ dwutlenek węgla jest bardzo szybko wchłaniany, większość gazów powodujących rozdęcie jelit w ich niedrożności stanowi azot, który nie jest wchłaniany z przewodu pokarmowego.

Objawy niedrożności jelit

W zależności od przyczyny niedrożności objawy mogą pojawiać się nagle lub narastać stopniowo. W początkowym okresie mogą mieć zmienne nasilenie. Ze względu na przebieg kliniczny wyróżnia się niedrożność: ostrą (ma charakter pełnoobjawowy i wymaga pilnej interwencji chirurgicznej) lub przewlekłą, wówczas objawy są słabiej nasilone i trwają przez dłuższy czas, jest to tzw. zapalenie otrzewnej [7].

Objawy niedrożności jelit to przede wszystkim ból i napięcie mięśni brzucha, wzdęcia, nudności i wymioty, zatrzymanie gazów i stolca. Niedrożność jelit powoduje ból trzewny, wywołany rozciągnięciem ściany jelita. Objawy zależą od przyczyny niedrożności i odcinka jelita, w którym doszło do niedrożności. Ponadto rodzaj bólu sugeruje stopień niedrożności jelita cienkiego. Proksymalna niedrożność zwykle występuje z częstszymi skurczami, podczas gdy niedrożność dystalna powoduje mniej nasilone skurcze z dłuższym czasem między epizodami. Początkowy ból – jest ostry, przeszywający, w środkowej części brzucha, nasila się wraz z procesem zamykania się światła jelita ma charakter kolkowy. W przypadku niedrożności wysokiej (jelito cienkie) pojawia się w odstępach 4-5-minutowych – stopniowo narasta, aby po osiągnięciu maksymalnego nasilenia ustąpić prawie całkowicie, aż do następnego ataku. W przypadku niedrożności niskiej (jelito grube) ból jest mniej nasilony lub w ogóle nie występuje. Jeżeli niedrożność przedłuża się ból zmienia charakter na stały i obejmuje całą jamę brzuszną. Bólom towarzyszą „stawianie się” jelit (napinanie się rozdętych pętli jelitowych w fazie wzmożonej perystaltyki) i przelewanie treści jelitowej, nieraz bardzo głośne. Ból, który od początku jest stały i bardzo silny, wskazuje na: skręcenie jelita, martwicę pętli i perforację jelita. W pierwszej dobie pojawiają się gwałtowne i nasilające się wymioty, początkowo zawierające treść żołądkową, żółć i śluz. W miarę rozwoju choroby wymioty stają się głównie żółciowe, a w wyniku przenikania z jelit namnażających się bakterii, wymioty zaczynają cuchnąć kałem, są gęste i w ciemnobrązowym kolorze. Wymiotom towarzyszy czkawka. Zatrzymanie gazów i stolca, choć wymieniane wśród charakterystycznych objawów niedrożności jelit, nie zawsze jest obserwowane. W przypadku przeszkody zlokalizowanej w końcowym odcinku jelita grubego zatrzymanie gazów i stolca następuje stosunkowo wcześnie. Jeżeli jednak zamknięta jest początkowa część jelita grubego lub jelito cienkie, zawartość jelita poniżej przeszkody może być wydalana pod postacią gazów i stolca jeszcze przez wiele godzin. Objawy niedrożności z zadzierzgnięcia pojawiają się szybciej, niż objawy niedrożności w wyniku zatkania światła jelita [8].

Diagnostyka

Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest ustalenie rodzaju niedrożności i jej przyczyny, zwłaszcza jak najwcześniejsze rozpoznanie zadzierzgnięcia i ocena zaburzeń wodno-elektrolitowych u pacjenta. W diagnostyce najważniejsze są: wywiad, badania laboratoryjne i badania obrazowe. Niedrożność można rozpoznać na podstawie objawów zgłaszanych przez pacjenta, czyli: ból brzucha, wzdęcia, wymioty, zatrzymanie gazów i stolca oraz zaburzenia perystaltyki.

Przy długo utrzymującej się niedrożności jelit pojawiają się objawy ze strony układu krążenia: tachykardia (skutek silnego bólu) i spadek ciśnienia krwi oraz ze strony układu oddechowego: na skutek uniesionej przepony wymiana gazowa jest utrudniona. Wyniki testów laboratoryjnych wykazują podwyższony hematokryt z powodu utraty objętości krwi wewnątrznaczyniowej. Znacząca leukocytoza może wskazywać na zadzierzgnięcie lub perforację. Gorączka świadczy o przedostawaniu się bakterii ze światła jelita do krwiobiegu.

Podstawą rozpoznania niedrożności jest badanie radiologiczne, które jest wysoce swoiste. Najczęściej wykonuje się zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w pozycji stojącej. W przypadku, gdy jest to niemożliwe, ze względu na ciężki stan ogólny pacjenta, można je wykonać w pozycji na boku. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej ujawniają poszerzenie jelita cienkiego i objętości powietrza i płynów. Zdjęcia rentgenowskie z kontrastem/środkiem cieniującym wykonuje się w przypadkach podejrzenia niedrożności niskiej (jelito grube) o charakterze podostrym lub przewlekłym. W obrazie USG dobrze widać rozdęte i wypełnione płynem pętle jelitowe, można zaobserwować wzmożoną perystaltykę jelit, aż do miejsca, gdzie znajduje się ciało obce zamykające światło jelita. Obrazowanie techniką tomografii komputerowej jest bardzo przydatna w diagnozowaniu niedrożności jelita w wyniku zadzierzgnięcia. uwidacznia poszerzenie bliższej części jelita i zapadnięcie się dystalnej części jelita[ 8, 9]

Leczenie

W każdym przypadku podejrzenia niedrożności należy wstrzymać doustną podaż pokarmów i płynów. Jeżeli pacjent ma prawidłową temperaturę i ciśnienie krwi, prawidłową czynność serca oraz nie występuje u niego leukocytoza można zastosować leczenie zachowawcze. Leczenie zachowawcze jest skuteczne u większości pacjentów z podniedrożnością spowodowaną zrostami. Pacjentowi wprowadza się sondę w celu opróżnienia przewodu pokarmowego z zalegającej treści. Stosowane są preparaty wyrównujące pozom elektrolitów oraz służące nawodnieniu organizmu. Objawy choroby oraz związany z nią stres łagodzą środki przeciwbólowe i rozkurczowe. Podanie antybiotyków jest konieczne w przypadku podejrzenia perforacji jelit czy zapalenia otrzewnej.

W przypadku niedrożności mechanicznej, która jest zaliczana do ostrych stanów jamy brzusznej, leczenie polega na jak najszybszym usunięciu przyczyny, co zwykle wymaga zabiegu operacyjnego.

Podejrzenie niedrożności jelit w wyniku zadzierzgnięcia jest wskazaniem do natychmiastowego zabiegu operacyjnego. Zadzierzgnięcie w krótkim czasie prowadzi do niedotlenienia zadzierzgniętej pętli jelita, martwicy tkanki, zapalenia otrzewnej i wstrząsu septycznego. W niektórych przypadkach samo odwrócenie przyczyny niedrożności nie wystarczy i konieczne jest usunięcie martwego fragmentu jelita. Śmiertelność w przypadku martwicy jelita sięga nawet 30%. Śmiertelność w niepowikłanej niedrożności nie przekracza 1%.

Rodzaj zabiegu zależy od przyczyny niedrożności i od jej lokalizacji. Przed zabiegiem zakładana jest sonda, w celu usunięcia treści pokarmowej z żołądka i zmniejszenia ryzyka zachłyśnięcia podczas intubacji, które stanowi poważne, często śmiertelne powikłanie. Często po otwarciu brzucha konieczne jest śródoperacyjne usunięcie z jelit nadmiaru zalegającej półpłynnej treści. Dzięki temu obniża się ciśnienie wewnątrzbrzuszne, poprawia ukrwienie jelit i szybciej wraca perystaltyka, co ułatwia przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. Jeżeli w przebiegu niedrożności jelita doszło do wylania się treści jelitowej do wnętrza jamy brzusznej i zapalenia otrzewnej, konieczne jest dokładne wypłukanie całej jamy brzusznej z patologicznej treści jelitowej. W takim przypadku często należy przeprowadzić jeszcze jeden lub nawet kilka zabiegów operacyjnych, wykonywanych przez kilka lub kilkanaście następnych dni, a polegających na płukaniu jamy brzusznej [1, 10 ].

W przypadkach niedrożności jelit spowodowanych zrostami i/lub przepuklinami wewnętrznymi można zastosować zabieg laparoskopowy. Standardowe zabiegi chirurgiczne stosowane w celu usunięcia przyczyn niedrożności jelit wiążą się z ryzykiem powikłań pooperacyjnych i wydłużonym pobytem w szpitalu. Po zabiegach laparoskopowych u pacjentów obserwuje się mniej komplikacji pooperacyjnych, szybciej wraca perystaltyka i pobyt w szpitalu jest krótszy [11].

Niedrożność jelit to grupa chorób potencjalnie zagrażających życiu. W przypadku nagłego, silnego bólu brzucha należy bezzwłocznie zgłosić się do lekarza. Wczesna diagnoza i leczenie są niezbędne w celu przywrócenia prawidłowych funkcji przewodu pokarmowego.

Bibliografia

1. Vallicelli C, Coccolini F, Catena F, et al. Small bowel emergency surgery: literature’s review. World J Emerg Surg. 2011;6(1):1. Published 2011 Jan 7. doi:10.1186/1749-7922-6-1
2. Szeliga J, Jackowski M. Laparoscopy in small bowel obstruction – current status – review. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne, 2017;12(4):455-460.
3. Zygoń J. et al. Technika Fast Track – zastosowanie u pacjentów poddawanych elektywnym operacjom jelita grubego; Nowotwory, Journal of Oncology 2011 volume 61, Number 2, 150–158
4. Ellozy, Sharif H., et al. „Early postoperative small-bowel obstruction.” Diseases of the colon & rectum 45.9 (2002): 1214-1217.
5. Łukasz Piskorz et al. Dwa przypadki niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego w wyniku skrętu jelita grubego, Postępy Nauk Medycznych 11/2015, s. 806-810
6. Neumann M. et al. Modele przewodu pokarmowego in vitro do badań na biodostępnością składników odżywczych, Żywność. Nauka. Technologia. Jakość, 2006, 1 (46), 30
7. Hohenwalter, Eric J. „Chronic mesenteric ischemia: diagnosis and treatment.” Seminars in interventional radiology. Vol. 26. No. 4. Thieme Medical Publishers, 2009.
8. Kulaylat MN, Doerr RJ. Small bowel obstruction. In: Holzheimer RG, Mannick JA, editors. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich: Zuckschwerdt; 2001.
9. Johnson C., Stephens D. Diagnosis of bowel infarction: a comparison of plain films and CT scans in 23 cases.M J Sm erud, American Journal of Roentgenology 1990 154:1, 99-103.
10. David B. Lautz, Carlos M. Mery, Intestinal Infarction, Editor(s): Leonard R. Johnson, Encyclopedia of Gastroenterology, Elsevier, 2004, Pages 447-450.
11. . Poves I. et al. Results of a Laparoscopic Approach for the Treatment of Acute Small Bowel Obstruction due to Adhesions and Internal Hernias, Cirugía Española (English Edition), Vol. 92, Issue 5, Pages 336-340, 2014.