Zaparcia u dorosłych

Układ pokarmowy człowieka to doskonale zaprojektowany, niezwykle złożony mechanizm. Równie dokonały jest sam proces trawienia. Każdy kęs pokarmu przechodzi od jamy ustnej aż do jelita grubego będąc po drodze mechanicznie rozdrabniany, rozkładany przez enzymy trawienne i symbiotyczne bakterie, aż do momentu, gdy substancje odżywcze i woda zostaną wchłonięte i przetworzone, a pozostałe resztki wydalone z organizmu.

Konstrukcję układu pokarmowego stanowią mięśnie gładkie ułożone okrężnie i podłużnie, funkcjonowanie tych mięśni jest niezależne od naszej woli, działają one powolnie i długotrwale oraz są odporne na zmęczenie. Mięśnie gładkie wykazują dwa rodzaje skurczów: skurcze toniczne to długotrwały wzrost napięcia i trwały przykurcz mięśni, skurcze rytmiczne (inaczej fazowe) pojawiają się w obwodowej części przełyku, w żołądku i jelitach, polegają na szybkich skurczach i rozkurczach, co powoduje mieszanie pokarmów i przesuwanie do dalszych odcinków przewodu pokarmowego.

Zaburzenia funkcji motorycznej jelit prowadzą do zaparć!

Motoryka, czyli stopień aktywności mięśni jelita cienkiego i grubego, są zależne od indywidualnej pobudliwości oraz fizycznych i chemicznych sygnałów, których źródłem jest treść jelitowa. Przy zbyt szybkim przechodzeniu treści przez jelita może dojść do upośledzenia procesów trawienia i wchłaniania oraz biegunek. Osłabiona czynność motoryczna jelit jest ważnym mechanizmemzaparć [1].

Aktywność skurczowa jelita cienkiego i grubego przejawia się w postaci skurczów: odcinkowych propulsywnych i niepropulsywnych, perystaltycznych – robaczkowych i masowych. W jelicie cienkim ruchy odcinkowe (wahadłowe) to okrężne skurcze dzielące jelito na segmenty, pojedynczy skurcz obejmuje segment o długości 1 –2 cm i trwa około 5 s. W czasie tych skurczów miazga pokarmowa miesza się z sokami trawiennymi. Ruchy perystaltyczne przesuwają się naprzód w postaci fali okrężnego skurczu, obejmując 2 –3 cm odcinek jelita [2].

W jelicie grubym skurcze odcinkowe zachodzą jednocześnie w wielu różnych odcinkach okrężnicy, trwają przeciętnie 2 min i powodują przewężenie światła jelita. Skurcze propulsywne, rozpoczynające się w losowym miejscu jelita, obejmują krótkie segmenty jelita. W czasie tych skurczów zawartość jelita przemieszcza się w obu kierunkach od miejsca skurczu. Wywołują one ruch wahadłowy, ale ostatecznie przesuwają treść jelitową w kierunku odbytnicy. Skurcze perystaltyczne (robaczkowe) to okrężne skurcze okrężnicy przesuwające się z szybkością ok. 20 cm/min. Skurcze masowe występują kilka razy dziennie, obkurczeniu ulega wtedy cały segment jelita długości około 20-30 cm, skurcze te nasilają się po spożyciu pokarmu. Po zjedzeniu posiłku pokarm pojawia się w okrężnicy po 6 godzinach, a w odbytnicy po 24 godzinach [1].

Odbytnica – wykazuje własną aktywność motoryczną!

Końcowy odcinek jelita grubego – odbytnica wykazuje własną charakterystyczną aktywność motoryczną. Skurcze perystaltyczne i masowe przesuwają zawartość jelita do odbytnicy, gdzie następuje podrażnienie mechanoreceptorów (przez rozciągniecie ścian odbytnicy) i powstaje uczucie parcia na stolec, parcie to może ciśnienie do 5 daPa [3]. Opróżnienie odbytnicy jest wynikiem odruchu defekacyjnego, który ma charakter odruchu śródściennego i rdzeniowego. Odruch defekacyjny wywołuje wzrost perystaltyki w obwodowej części jelita grubego, pojawienie się ruchów masowych oraz skurcz mięśni tłoczni brzusznej i przepony. W czasie defekacji szpara głośni zostaje zamknięta i wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej [4]. Niemowlęta i małe dzieci nie kontrolują wypróżnień, z czasem proces ten zaczyna być kontrolowany przez wyższe ośrodki mózgowe, co umożliwia świadome oddawanie stolca.

Proces tworzenia się kału zachodzi w jelicie grubym. Do jelita grubego wpływa płynna treść z jelita cienkiego, składająca się z niestrawionych resztek pokarmowych, złuszczonego nabłonka jelita cienkiego oraz wodnego roztworu enzymów trawiennych człowieka. Resztki pokarmowe to głównie węglowodany (około 60 %), a także białka (około 10 %), tłuszcze i minerały (sód, chlorki, wapń, potas, fosforany). Niestrawione przez enzymy człowieka węglowodany są rozkładane przez symbiotyczne bakterie zamieszkujące jelito grube. W jelicie grubym zachodzi proces prawie całkowitej resorpcji wody (ok. 90 %) oraz elektrolitów z resztek pokarmowych, które wracają do krwiobiegu, a formujący się kał znacznie się zagęszcza. Proces wchłaniania wody jest procesem ciągłym, woda jest odzyskiwana także z kału, który jest już uformowany. Z tego powodu, jeżeli defekacja jest utrudniona, kał staje się coraz bardziej suchy i twardy. Zabarwienie kału pochodzi od bilirubiny i biliwerdyny – produktów rozpadu hemoglobiny. Przykry zapach kału to skutek wydzielania się lotnych związków siarki, amoniaku i innych. Prawidłowo uformowany kał składa się w 75 % z wody (pomimo intensywnego wchłaniania), pozostałe 25 % to niestrawione przez bakterie węglowodany (błonnik) i białka roślinne, związki nieorganiczne oraz same bakterie [1].

Szczyt aktywności jelita grubego – godziny poranne!

Szczyt aktywności jelita grubego przypada na godziny poranne (wskutek odruchu żołądkowo-okrężniczego spowodowanego rozciąganiem żołądka pokarmem), wtedy najczęściej uruchamia się złożony proces fizjologiczny (z udziałem mięśni dna miednicy i mięśni okrężnicy i za pośrednictwem układu nerwowego) prowadzący do defekacji. Jeżeli któryś z elementów procesu zostanie upośledzony pojawiają się symptomy zaparcia [1].

Zaparcie jest zaburzeniem diagnozowanym na podstawie objawów, a jego definicja jest głównie subiektywna. Z tego powodu nie zawsze lekarze zgadzają się z percepcją pacjentów przy definiowaniu zaparcia. Lekarze obiektywnie określają zaparcia na podstawie częstości wypróżnień, za normalny uważając zakres od 3 do 21 wypróżnień na tydzień. Według najnowszych kryteriów lekarze diagnozują zaparcia, gdy wypróżnień jest mniej niż trzy w tygodniu. Pacjenci natomiast uważają, że łatwość wypróżnienia jest ważniejsza niż częstość stolca. Subiektywne odczuwanie zaparć było często związane jest nadwyrężeniem lub twardymi stolcami. Co ciekawe, wiele osób z mniej niż trzema wypróżnieniami na tydzień wcale nie uważa, że cierpi na zaparcia, podczas gdy inni podzielają powszechne przekonanie, że „wypróżnianie każdego dnia jest niezbędne dla dobrego zdrowia układu pokarmowego” [5, 6].

Zaparcia występują częściej u kobiet

Zaparcia, a szczególnie te o przewlekłym charakterze, są bardzo częstym problemem gastroenterologicznym na całym świecie. Szacuje się, że mogą dotyczyć od 2% do 27% populacji [5, 6, 7] Dla wielu ludzi zaparcia są uciążliwe fizycznie i psychicznie i mogą znacząco wpływać na komfort życia i dobre samopoczucie. Chociaż tylko część pacjentów z zaparciami szuka pomocy medycznej, większość z nich stosuje środki przeczyszczające, aby poprawić swój stan. Ponieważ zaparcia są częstsze u starszych ludzi, a oczekiwana długość życia się wydłuża, w nadchodzących latach spodziewany jest wzrost częstości występowania zaparć. Zaparcia występują częściej u kobiet niż u mężczyzn (odpowiednio 20,8 i 8,0 %). Mechanizmy fizjologiczne powodujące istnienie tej różnicy nie są w pełni poznane, ale zgromadzone dowody wskazują jako przyczynę działanie żeńskich hormonów płciowych [8].

Etiologia zaparć jest dwojaka: osłabienie mięśni dna miednicy i spowolniony motoryka okrężnicy. Pacjentów, u których nie zidentyfikowano przyczyny, można zdefiniować jako osoby mające normalne zaparcia przejściowe. W rozwoju zaparć ważne są także kwestie psychospołeczne i behawioralne. Kwestie te należy wziąć pod uwagę u osób starszych, ponieważ niektóre mogą mieć dodatkowe schorzenia, które wpływają na czynność jelit. Zaparcia których przyczyną są zaburzenia w działaniu mięśni dna miednicy, a także zaburzenia czynnościowe jelit są określane jako zaparcia pierwotne (czynnościowe). Zaparcia czynnościowe zostały podzielone na: zaburzenia defekacji, zaparcia z prawidłowym pasażem jelitowym i zaparcia ze zwolnionym pasażem jelitowym [9]. Podział ten ma znaczenie przy wyborze odpowiednich metod diagnostycznych i terapeutycznych. 

50% przewlekłych zaparć skutkiem zaburzeń defekacji

Zaburzenia defekacji są przyczyną nawet 50 % przewlekłych zaparć [9] W zaburzeniach defekacji czynność wydalania stolca jest upośledzona, głównie wskutek nieprawidłowego skurczu zwieracza odbytu. Podstawowe objawy tego typu zaparcia to: utrudnione wypróżnienie lub uczucie niepełnego wypróżnienia, wzmożony wysiłek w trakcje defekacji.

Aktywność motoryczna jelita decyduje o przechodzeniu jego zawartości do dystalnych odcinków przewodu pokarmowego. Czas pasażu stolca przez jelito grube jest uzależnione od stopnia aktywności fizycznej danej osoby, rodzaju diety, przyjmowanych leków oraz czynników emocjonalnych. U pacjentów ze zwolnioną motoryką jelitową, stwierdza się wydłużony czas pasażu stolca przez jelito grube – nawet powyżej 5 dni, podczas gdy prawidłowy czas pasażu to 20 – 72 godziny. Przewlekła zaparcia mogą rozwinąć się u pacjentów z prawidłowym pasażem jelitowym. Chorzy z tym typem zaparć zgłaszają zwykle zaburzenia wydalania stolca, oddawanie twardego stolca, dyskomfort w jamie brzusznej [7, 10].

Zaparcia są również skutkiem przyjmowanych leków

Zaburzenia oddawania stolca mogą być spowodowane pojedynczym czynnikiem lub też być sumarycznym efektem wielu nakładających się na siebie przyczyn, jakimi są czynniki biologiczne środowiskowe i farmakologiczne. Zaparcia powodowane przez te czynniki to zaparcia wtórne. Przewlekłe zaparcia występują w takich chorobach jelit jak: nowotwory, stany zapalne, zwężenia jelit, a także w wyniku nacisku na jelita z zewnątrz (guzy macicy, jajników i inne). Również choroby metaboliczne: cukrzyca, niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, przewlekła choroba nerek, niedoczynność przysadki mogą prowadzić do rozwoju chronicznych zaparć. Kolejną grupą przyczyn zaparć są czynniki neurologiczne i psychologiczne: m.in. uraz rdzenia kręgowego, udar mózgu, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, depresja, zaburzenia lękowe, anoreksja i bulimia. Zaparcia są skutkiem ubocznym przyjmowania leków: hipotensyjnych, przeciwdepresyjnych (amitryptylina, imipramina, fluoksetyna), cholinolitycznych (hioscyna), przeciwdrgawkowych, zobojętniających (preparaty glinu i wapnia), preparatów żelaza i wapnia i innych. Osobny problem stanowią leki opioidowe, dlatego że ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost przyjmowania tych farmaceutyków u pacjentów z bólami o różnorodnej etiologii [11, 12]. Opioidy zwalniają pasaż jelitowy, zwiększają absorbcję płynów oraz zmniejszają wydzielanie wody i elektrolitów do światła jelita. Uważa się, że 40–90% pacjentów przyjmujących regularnie opioidy cierpi na zaparcia [13].

Zaparcie, jeżeli zdarza się sporadycznie, może być nieprzyjemne, ale zazwyczaj nie zagraża zdrowiu czy życiu. Jeżeli jednak stan taki staje się przewlekły to sytuacja jest już poważna. Zaleganie kału w odbytnicy może powodować uszkodzenie i stany zapalne śluzówki jelita grubego oraz powstawanie guzków krwawniczych odbytu czyli hemoroidów. Ponad to wynikiem ciężkich zaparć mogą być także mechaniczne uszkodzenia odbytu czy mechaniczna niedrożność odbytnicy i odbytu na skutek zalegania wysuszonego kału. Nadmierne wymuszone parcie może prowadzić do powstania przepuklin zwłaszcza pachwinowych [14]. Nie można też pominąć faktu, że chroniczne zaparcia obniżają jakość życia, a w skrajnych przypadkach mogą doprowadzić do depresji. [15]. Problemu zaparć nie można lekceważyć także dlatego, iż mogą być symptomem poważnej choroby podstawowej, takiej jak na przykład rak jelita grubego.

Diagnozowanie chronicznych zaparć

Pierwszy etap diagnozowania chronicznych zaparć polega na wykluczeniu chorób podstawowych, takich jak m.in.: rak, choroby tarczycy oraz niepożądanych efektów stosowania leków. Diagnostyka specjalistyczna jest wskazana po wykluczeniu także wtórnych przyczyny zaparć, u tych pacjentów, u których standardowa terapia z zastosowaniem błonnika i preparatów osmotycznych nie spowodowała pożądanego efektu. Manometria odbytu i odbytnicy oraz test wydalania balonu to badania diagnostyczne pierwszego wyboru u pacjentów z przewlekłymi zaparciami opornymi na leczenie farmakologiczne. Metody te charakteryzują się wysoką czułością (88%) i swoistością (89%) w przypadku zaburzeń defekacji . Jeżeli wyniki badań manometrycznych oraz/lub testu wydalania balonu nie pozwalają na jednoznaczne zdiagnozowanie lub wykluczenie zaburzeń defekacji, konieczne może być wykonanie defekografii z zastosowaniem barytu lub defektografii metodą rezonansu magnetycznego. W ostatnim czasie coraz szerzej stosuje się czynnościowy rezonans magnetyczny pozwalający na ocenę anatomii i funkcji mięśni dna miednicy. Tempo pasażu jelitowego mierzy się w badaniu radiologicznym ze znacznikiem, wyniki tego badania pozwalają na ocenę pasażu w obrębie jelita grubego i zlokalizowanie odcinków jelita o zmniejszonej czynności motorycznej [16, 17, 18].

Niefarmakologiczne leczenie sporadycznych i chronicznych zaparć

Do leczenia sporadycznych, łagodnych postaci zaparć często wystarczą proste środki. Należy zadbać o dietę bogatą w błonnik, pić odpowiednią ilość wody około 2 litry dziennie), zażywać więcej ruchu, stosować w diecie żywność fermentowaną (kiszonki) oraz suplementy probiotyczne. To jednak strategia długofalowa. Aby przyspieszyć wypróżnienie wielu sięga po preparaty na przeczyszczenie, dostępne nie tylko aptekach, i w bardzo szerokiej gamie. Niestety leki i preparaty na przeczyszczenie należą do tych nadużywanych. Najpoważniejszą konsekwencją nadużywania leków przeczyszczających jest odwodnienie, wraz z wodą usuwane są też elektrolity (potas, sód, chlor) niezbędne do prawidłowego działania mięśni.

Leczeniem chronicznych zaparć musi zająć się specjalista. Także i w tym przypadku lekarz najczęściej rozpoczyna terapię od propozycji modyfikacji stylu życia oraz zmiany diety chorego. Leczenie niefarmakologiczne zaparć jest terapią pierwszego wyboru, szczególnie u pacjentów ze zwolnionym i prawidłowym pasażem jelitowym stolca. Zaparcia są bardzo silnie związane z brakiem ruchu. U zdrowych osób aktywność fizyczna pobudza motorykę jelita grubego, skracając czas pasażu jelitowego. Zastosowanie umiarkowanego wysiłku fizycznego, przez 30–60 minut dziennie, istotnie poprawia konsystencję stolca, zmniejsza ilość gromadzących się gazów i wzdęcia jamy brzusznej [22, 23]. Kolejnym elementem niefarmakologicznego leczenia zaparć, tak chronicznych jak i sporadycznych, jest przedstawienie pacjentowi prawidłowej techniki defekacji. Szczególny nacisk należy położyć na to, aby pacjent nie wstrzymywał potrzeby defekacji, przyjął prawidłową postawę, ułatwiając wydalenie stolca (pochylenie się do przodu z uniesieniem kolan powyżej bioder i oparciem stóp na wzniesieniu celem złagodzenia kąta odbytowo-odbytniczego). Należy ponadto unikać nadmiernego naprężania się w trakcie defekacji, stosować techniki relaksacyjne oraz przebywać w toalecie maksymalnie przez 5–10 minut.

Trening biofeedback jako jedna z metod leczenia zaburzeń defekacji

Zaburzenia defekacji mogą być także leczone poprzez trening biofeedback. Jest on stosowany również u pacjentów z zaparciami spowodowanymi zaburzeniami pracy mięśni szkieletowych dna miednicy i zwieracza zewnętrznego odbytu podczas wypróżniania. Biofeedback ma na celu przywrócenie prawidłowego procesu defekacji poprzez trening adekwatnego i skoordynowanego parcia na stolec. W odbycie pacjenta umieszcza się sondę, na podstawie obrazów z sondy można wizualizować napięcia mięśni, tak by pomóc pacjentowi w nauce skoordynowanego skurczu mięśni jamy brzusznej, odbytnicy, mięśni łonowo-odbytniczych oraz zwieraczy, co inicjuje proces defekacji. Trening biofeedback składa się z sześciotygodniowych sesji, każda trwająca około 45–60 minut. Terapia przynosi długotrwały korzystny efekt jedynie u pacjentów z zaparciami spowodowanymi zaburzeniami defekacji [7, 19, 20].

Farmakologiczne leczenie zaparć

Jeżeli niefarmakologiczne leczenie chronicznych zaparć nie przynosi spodziewanych efektów lekarze mają do dyspozycji szereg leków. Podstawę terapii stanowią leki osmotyczne, które zawierają niewchłanialne w przewodzie pokarmowym oraz niemetabolizowane przez mikrobiom jelitowy jony lub związki chemiczne, które powodują gromadzenie się wody w świetle jelita. Inną grupą leków stosowanych w terapii zaparć są środki stymulujące. Dostępne są także nowej generacji leki prokinetyczne i pobudzające wydzielanie [21].

W ciężkich przypadkach zaparć, które nie ustępują po leczeniu farmakologicznym można zastosować leczenie chirurgiczne –  zabieg kolektomii z zespoleniem krętniczo-odbytniczym [7]. Alternatywą do całkowitej kolektomii jest usunięcie segmentu okrężnicy, w którym (na podstawie badań radiologicznych) stwierdzono opóźniony pasaż. U pacjentów z zaburzeniami defekacji leczenie chirurgiczne polega na okrężnej resekcji śluzówki odbytnicy. Do mniej inwazyjnych procedur zabiegowych zalicza się stymulację nerwu krzyżowego, polegającą na umieszczeniu elektrody na otworze tylnym kości krzyżowej [22, 23].

Nie można lekceważyć zaparć, zatrzymanie stolca niekorzystnie odbija się na naszym samopoczuciu i zdrowiu. Jednak zanim sięgniemy po środki na przeczyszczenie, wprowadźmy zmiany w swoim stylu życia: przede wszystkim więcej ruchu i zdrowa dieta. Zdrowe odżywianie jest równoznaczne ze zdrowym wypróżnieniem. W trudnych przypadkach należy bezwzględnie udać się do lekarza specjalisty.

Bibliografia

1. Dąbrowski Andrzej (redakcja naukowa), Gastroenterologia, 2019, Medical Tribune.
2. Sarna SK. Colonic Motility: From Bench Side to Bedside. San Rafael (CA): Morgan & Claypool Life Sciences; 2010. Colonic Motility Dysfunction.
3. Chen JH, Yu Y, Yang Z, et al. Intraluminal pressure patterns in the human colon assessed by high-resolution manometry. Sci Rep. 2017;7:41436.
4. Defecation Reflex. (2008) In: Binder M.D., Hirokawa N., Windhorst U. (eds) Encyclopedia of Neuroscience. Springer, Berlin, Heidelberg25 Suppl B(Suppl B):11B-15B.
5. Sanchez MI, Bercik P. Epidemiology and burden of chronic constipation. Can J Gastroenterol. 2011;25 Suppl B(Suppl B):11B-15B.
6. Vazquez Roque M, Bouras EP. Epidemiology and management of chronic constipation in elderly patients. Clin Interv Aging. 2015;10:919-930. Published 2015 Jun 2.
7. Daniluk J. Przewlekłe zaparcia niedoceniany problem medyczny, Gastroenterologia Kliniczna, Postepy i Standardy 10(1), 1 – 13, 2018.
8. Gonenne J, Esfandyari T, Camilleri M. Effect of female sex hormone supplementation and withdrawal on gastrointestinal and colonic transit in postmenopausal women. Neurogastroenterol Motil. 2006;18:911–8.
9. Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, et al. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement on constipation. Gastroenterology. 2013; 144(1): 211–217].
10. Mearin, Fermín, et al. „Clinical Practice Guideline: Irritable bowel syndrome with constipation and functional constipation in the adult.” Rev Esp Enferm Dig 108.6 (2016): 332-63.
11. Berterame S, Erthal J, Thomas J, et al. Use of and barriers to access to opioid analgesics: a worldwide, regional, and national study. Lancet. 2016;387(10028):1644-1656.
12. Jennings, A. L., et al. „A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea.” Thorax 57.11 (2002): 939-944.
13. Chey WD, Webster L, Sostek M, et al. Naloxegol for opioid-induced constipation in patients with noncancer pain. N Engl J Med. 2014; 370(25): 2387–2396.
14.  Kartal, A., et al. „The effect of chronic constipation on the development of inguinal herniation.” Hernia 21.4 (2017): 531-535.
15. Hosseinzadeh ST, Poorsaadati S, Radkani B, Forootan M. Psychological disorders in patients with chronic constipation. Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2011;4(3):159-163.
16. Rao, Satish SC, and Siddharth Singh. „Clinical utility of colonic and anorectal manometry in chronic constipation.” Journal of clinical gastroenterology 44.9 (2010): 597-609.
17. Camilleri, Michael, and Adil E. Bharucha. „Behavioural and new pharmacological treatments for constipation: getting the balance right.” Gut 59.9 (2010): 1288-1296.
18. Hutchinson, R., et al. „Scintigraphic defecography: quantitative and dynamic assessment of anorectal function.” Diseases of the colon & rectum 36.12 (1993): 1132-1138.
19. Rao SS. Biofeedback therapy for constipation in adults. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011;25(1):159-166.
20. Schiller, Lawrence R. „New and emerging treatment options for chronic constipation.” Reviews in Gastroenterological Disorders 4 (2004): S43-S51.
21. Ryu HS, Choi SC. Recent Updates on the Treatment of Constipation. Intest Res. 2015;13(4):297-305. doi:10.5217/ir.2015.13.4.297
22. Błachut, K., W. Bednarz, and L. Paradowski. „Surgical treatment of constipation.” Roczniki Akademii Medycznej w Bialymstoku (1995) 49 (2004): 47-52.
23. Pfeifer J. Surgical options to treat constipation: A brief overview. Rozhl Chir. 2015;94(9):349-361.