Zaparcia u dzieci

Zaparciem nazywamy utrudnione, wymagające wysiłku oddanie stolca lub wydalanie go w odstępach większych niż 3 dni albo rzadziej niż 3 razy w tygodniu. Stwierdzenie, czy mamy do czynienia z zaparciami, zależy nie tylko od częstości wypróżnień, ale także od konsystencji stolca oraz trudności w defekacji. Tym samym zaparcie może być definiowane jako zaburzenie częstości wypróżnień lub oddawanie stolców o nieprawidłowej objętości lub nadmiernie zbitej konsystencji.

Częstość wypróżnień jako parametr definiujący zaparcie

Parametrem najczęściej używanym do definiowania zaparć jest częstość wypróżnień. Masa i konsystencja stolca są trudniejsze do obiektywnego określenia i nie można całkowicie polegać na ich ocenie przy szacowaniu ciężkości zaparć u dzieci, gdyż masa i konsystencja kału są parametrami ściśle korelującymi z dietą. W przypadku dzieci, określenie czy mamy do czynienia z zaparciami, nastręcza także inne trudności. Zdrowe dziecko może oddawać miękki stolec co 2–3 dni i jeśli wypróżnia się bez trudności, to nie należy w takim przypadku rozpoznawać zaparć. Podobna sytuacja występuje u niemowląt karmionych naturalnie, które mogą wypróżniać się rzadko, jednak z zachowaniem prawidłowej konsystencji stolca. U dzieci jako zaparcie należy traktować oddawanie stolca rzadziej niż co 3 dni lub też stolec nadmiernie twardy, który wydalany jest z trudnością. Dolegliwość ta najczęściej dotyczy dzieci w wieku od 2-4 lat (okres nauki kontroli wypróżnień) i nieznacznie częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek. [1].

Wpływ zaparć na dzieci

Zaparcia są znacznym obciążeniem zarówno dla dzieci, jak i ich opiekunów. Skutkiem zaparć jest obniżona jakość życia, zaparcia mogą skutkować gorszymi wynikami w nauce oraz problemami psychologicznymi dzieci. W tym agresją, lękiem, depresją i zwiększoną reaktywnością emocjonalną. Zaparcia są częste u dzieci z zaburzeniami zachowania, takimi jak zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) i zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD). Objawy zaparć mogą utrzymywać się w wieku dorosłym pomimo odpowiedniego leczenia przeczyszczającego [2].

Epidemiologia zaparć u dzieci

W zależności od przyjętej definicji szacuje się, że z powodu zaparć cierpi ok. 5–20% całkowitej populacji ludzi. Niestety nie opublikowano jak dotąd wyników dużych badań epidemiologicznych oceniających częstość zaparć u dzieci – na podstawie dostępnych danych szacuje się, że problem zaparć dotyka od 0,7 % do 29,6 % dzieci. Zaparcia są przyczyną ok. 3–5% wszystkich wizyt w poradniach pediatrycznych, a ok. 25% dzieci kierowanych do poradni gastroenterologicznych ma zaburzenia defekacji. Natomiast ok. 3% dzieci w wieku przedszkolnym i 1–2% dzieci w wieku szkolnym ma problemy z powodu zaparć z towarzyszącym brudzeniem bielizny [1, 3].

Przyczyny zaparć u dzieci

Zidentyfikowano kilka powodów i czynników ryzyka związanych z zaparciami u dzieci. Zaparcia są powodowane przez: wady budowy anatomicznej jelit (wydłużenie pętli okrężnicy lub esicy, zniekształcenia/zwężenie odbytu), dysplazje neurologiczne, choroba Hirschsprunga; czynniki metaboliczne i hormonalne (cukrzyca, niedoczynność tarczycy), niektóre leki (antyhistaminowe, neuroleptyki, leki antydepresyjne), anoreksję, mukowiscydozę i inne. Czynnikiem ryzyka zaparć u dzieci, podobnie jak u dorosłych, jest niskie spożycie błonnika pokarmowego.

Urazy na tle psychologicznym i psychicznym jako jedna z przyczyn zaparć

Zaparcia mają niekiedy związek z urazami na tle psychologicznym i psychicznymi, szczególnie u dzieci w wieku szkolnym. Nieprawidłowe nawyki u dzieci takie jak: ssanie kciuka czy smoczka, gryzienie warg, zgrzytanie zębami (nawyki, które uważa się za pośrednią miarę stresu psychicznego) często mają istotny związek z zaparciami. U starszych dzieci, w wieku 10-16 lat, wydarzenia, takie jak rozstanie z najlepszym przyjacielem, zastraszanie i mobbing w szkole, niepowodzenia na egzaminach oraz dramaty rodzinne: ciężka choroba członka rodziny, utrata pracy przez rodziców i częste rodzicielskie kary, predysponują do zaparć. Czynniki psychologiczne, w tym stres emocjonalny, prawdopodobnie modulują funkcje okrężnicy i odbytnicy poprzez oś jelita – mózg, prowadząc do zaparć. W absolutnie skrajnych sytuacjach – na obszarach objętych wojną zaparcia występowały częściej w porównaniu z obszarami nie dotkniętymi wojną.

Alergeny mleka krowiego jako potencjalny czynnik ryzyka zaparć

Alergia na białko mleka krowiego także jest uważana za czynnik ryzyka zaparć. W kilku eksperymentach stwierdzono zmniejszenie częstości zaparć poprzez wyeliminowanie mleka krowiego z diety dzieci. Jednak potrzebne są wyniki dalszych badań, aby potwierdzić ten związek i wprowadzić dietę bez mleka krowiego u niemowląt i dzieci z zaparciami. Zaparcia w przypadku alergii pokarmowej mogą być skutkiem zainicjowania stanu zapalnego jelita przez alergeny mleka krowiego, uszkodzenia błony śluzowej odbytnicy i związanego z tym bólu w trakcie defekacji prowadzącego bezpośrednio do zahamowania wydalania stolca.

Inne czynniki ryzyka zaparć

Inne czynniki ryzyka zaparć to skrajnie niska waga urodzeniowa dziecka, pozytywny wywiad rodzinny i mieszkanie na terenach miejskich. Wysokie spożycie fast foodów o niskiej zawartości błonnika i siedzący tryb życia mogą przyczynić się do częstszego występowania zaparć u dzieci żyjących na obszarach miejskich. U dorosłych i dzieci wielokrotnie opisywano związek między zwiększeniem wskaźnika masy ciała a niższą częstotliwością wypróżnień. Etiologia zaparć u osób otyłych nie jest jasna. Takie osoby mogą mieć zaburzony wzorzec odżywiania i mniejszą aktywność fizyczną, a są to czynniki, które mogą wpływać na ich wypróżnienia. Aktywność fizyczna wspomaga perystaltykę jelit, chęć wypróżnienia jest często zgłaszana podczas ćwiczeń i po ich zakończeniu [4].  

Patofizjologia zaparć u dzieci

Zaparcia częściej uważa się za objaw, a nie chorobę. Choroby organiczne objawiające się jedynie zaparciami są raczej rzadkie. Patofizjologia zaparć u dzieci jest wieloczynnikowa i wiąże się z interakcjami kilku czynników ryzyka. U większości pacjentów zaparcia są jednym z objawów chorób organicznych. Ponad 90% dzieci ma zaparcia czynnościowe, a najczęstszym objawem jest bolesne wypróżnianie. Jeśli podczas defekacji pojawia się ból, dzieci zwykle wstrzymują stolce. Podczas wstrzymywania błona śluzowa odbytu wchłania wodę z masy kałowej, która z upływem czasu staje się twardsza i większa, a ostatecznie wypróżnienie staje się jeszcze trudniejsze. Dlatego, gdy pojawia się odruch oddania stolca, dzieci przyjmują postawę obronną, chowają się przed rodzicami, czekają aż parcie na stolec ustąpi. Przejście twardej masy kałowej jest bolesne i czasami powoduje pęknięcia odbytu, które dodatkowo nasilają ból i jest to kolejny powód do wstrzymywania stolca. Tworzy się błędne koło zatrzymywania stolca. Objawy psychologiczne mogą być wynikiem cierpienia związanego z zaparciami lub zaparcia mogą być wyrazem zaburzeń depresyjnych lub lękowych. Nagromadzenie stolca w odbytnicy powoduje stopniowe poszerzenie/rozdęcie odbytnicy, konsekwencją tego jest utrata czucia w odbycie i chęci wypróżnienia. Udowodniono, że dzieci z poszerzoną odbytnicą mają wysoki próg czucia w odbycie [1, 4].

Zaparcia jako najczęstsza przyczyna ostrego bólu brzucha u dziecka

Nadwyrężenie przy wypróżnianiu, ból brzucha, jadłowstręt, wymioty i krwawienie z odbytu to inne objawy towarzyszące zaparciom u dzieci, chociaż objawy te są wykluczone z kryteriów diagnostycznych. Zaparcia są jedną z najczęstszą przyczyną ostrego bólu brzucha dzieci, zgłaszanego na oddziałach ratunkowych lub w przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej. W badaniu przedmiotowym i obrazowym w jamie brzusznej dziecka widoczne są guzy kałowe i zatkanie odbytnicy przez kał. U 25% -69% dzieci z zaparciami stwierdza się spowolniony pasaż jelitowy, dzieci te mają również cięższe objawy zaparcia. Wyniki laparoskopowych biopsji okrężnicy wskazywały na niedobór neuroprzekaźników u niektórych dzieci.

Nietrzymanie moczu i infekcje dróg moczowych jako powikłanie zaparć

Zaparcia czynnościowe u dzieci predysponują do zaburzeń oddawania moczu. Poza nietrzymaniem moczu ważnym powikłaniem zaparć mogą być infekcje dróg moczowych. Mimo, że mechanizm wpływu zaparć na funkcjonowanie układu moczowego nie został do końca poznany, przypuszcza się, iż stolec znajdujący się w okrężnicy/zstepnicy lub esicy może powodować stały, niezahamowany skurcz mięśnia wypieracza moczu [1].

Leczenie zaparć u dzieci

Czynnościowe zaparcia stolca u dzieci mają najczęściej charakter nawykowy (behawioralny). W związku z tym pierwszym krokiem w leczeniu jest wyrabianie u dziecka prawidłowych odruchów toaletowych (terapia behawioralna), z pomocą lub bez pomocy leków przeczyszczających. Leczenie czynnościowych zaparć u dzieci jest kompleksowe i długotrwałe. Terapia powinna rozpocząć się jak najwcześniej, zanim dojdzie do zmniejszenia napięcia mięśni gładkich odbytnicy i esicy, a w efekcie do ich rozdęcia i obniżenia czucia wypełnienia odbytnicy. Skuteczne leczenie zaparcia wymaga odpowiedniego postępowania niefarmakologicznego i farmakologicznego.

W leczeniu niefarmakologicznym najważniejsze są:

• dieta bogatobłonnikowa,
• edukacja dziecka i jego opiekunów dotycząca zmiany trybu życia i modyfikacji zachowań,
• trening defekacyjny, polegający na regularnym odwiedzaniu toalety o stałych porach dnia, głównie po posiłkach w celu wzmocnienia odruchów (żołądkowo–kątniczego, żołądkowo-okrężniczego i dwunastniczo-okrężniczego), 
• wyćwiczeniu u dziecka regularnego rytmu wypróżnień,
• regularna aktywność fizyczna, która pobudza motorykę jelit,
• terapia behawioralna (biofeedback), która może być stosowana wyłącznie u pacjentów współpracujących czyli starszych dzieci, a polegająca na ćwiczeniach relaksacyjnych mięśni zwieraczy odbytu w formie zabaw obrazkowych pod kontrolą aparatu manometrycznego. Celem tej terapii nauka odpowiedniej kontroli czynności defekacyjnych [4, 5, 6].

Dieta bogata w błonnik

Błonnik dostarczany w pożywieniu znacznie ułatwia oddawanie stolca i wpływa na poprawę rytmu wypróżnień poprzez nasilanie fermentacji i zwiększanie ilości wody w dolnym jelicie grubym. Zalecane spożycie błonnika pokarmowego u dzieci zdrowych wynosi 0,5 g/kg masy ciała (ale nie więcej niż 35 g/dobę). Dieta bogatobłonnikowa polega na podaży błonnika w zależności od masy ciała dziecka według wzoru: wiek dziecka + 0,5 g/kg masy ciała/dobę. Całodzienna dieta powinna być rozłożona na 5 posiłków, podawanych o stałych porach. Nie należy zapominać o podawaniu dziecku zwiększonej ilości płynów (np. woda mineralna, kompot i domowe soki), które zmniejszają twardość stolca i ułatwiają wypróżnienie [6].

Leczenie farmakologiczne

Pierwszy etap leczenia farmakologicznego (odblokowanie jelit) polega najczęściej na stosowaniu dokuzynianu sodowego (pochodna kwasu sulfonobursztynowego, związek powierzchniowo czynny z grupy detergentów anionowych) albo płynnej parafiny, co powoduje ewakuację zalegającego stolca z megarectum (rozdętej odbytnicy). Przy braku efektów takiego postępowania należy zastosować oczyszczanie jelita grubego za pomocą wlewek doodbytniczych z parafiny, soli fizjologicznej lub roztworu hipertonicznych fosforanów. Niekiedy oczyszczanie musi być poprzedzone ręczną ewakuacją stolca z odbytnicy. Po skutecznym oczyszczeniu odbytnicy z zalegających mas kałowych można rozpocząć drugi etap terapii. Polega on na podtrzymywaniu ewakuacji stolca i przywracaniu prawidłowego napięcia dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W leczeniu najczęściej wykorzystuje się laktulozę, laktitol, makrogole oraz płynną parafinę. Zalecane jest kontynuowanie terapii przez 1–4 lata. Faza trzecia leczenia — to odstawienie leków — polega na stopniowej redukcji leków przeczyszczających po osiągnięciu przez pacjenta regularnych i prawidłowych defekacji. Zbyt szybkie przerwanie terapii może niestety doprowadzić do nawrotu choroby [4, 5, 6].

Mikrobiom jelitowy, probiotyki i leczenie zaparć czynnościowych u dzieci

Mikrobiom jelitowy człowieka można postrzegać jako dynamiczny organ, zdolny do pośredniczenia w wielu różnych przemianach biochemicznych, które mają bezpośredni wpływ na fizjologię żywiciela w zdrowiu i w chorobie. Zaburzenie równowagi mikrobiomu może prowadzić do zmiany fizjologii gospodarza, do zaburzeń czynnościowych żołądka i jelit, w tym także do zaparć. Rola mikrobiomu w zaparciach czynnościowych nie jest do końca poznana. Jednak na podstawie wyników badań metagenomu bakterii jelitowych stwierdzono, że w mikrobiomie dzieci/pacjentów z zaparciem czynnościowym występowało więcej Bacteroides fragilis, Bacteroides ovatus, Bifidobacterium longum, i mniej Alistipes finegold w porównaniu do osób zdrowych. Co więcej, zdrowi ochotnicy mieli mikrobiom jelitowy wzbogacony w geny związane z metabolizmem węglowodanów, kwasów tłuszczowych i lipidów, podczas gdy pacjenci z zaparciami czynnościowymi mieli dużą liczbę genów zaangażowanych w szlaki metanogenne, produkcję wodoru i glicerolu. Leczenie zaparć czynnościowych poprzez modyfikację mikorbiomu wymaga jednak wielu dalszych badań [7].

Probiotyki powodują znaczne zwiększenie częstotliwości stolca

W wielu eksperymentach analizowano potencjalne mechanizmy działania probiotyków w leczeniu zaparć czynnościowych u dzieci. Po pierwsze probiotyki korzystnie zmieniają mikrobiotę przewodu pokarmowego, po drugie – niektóre probiotyki pełnią rolę antynocyceptywną to jest hamują skurcz cytoszkieletu komórek nabłonka okrężnicy; po trzecie niektóre probiotyki zwiększają ilość mleczanu i innych krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, a także obniżają pH światła jelit, poprawiając w ten sposób ich perystaltykę. Wyniki badań przeprowadzonych przez Huang et al. (2017) pokazują, że probiotyki powodują znacznie zwiększenie częstotliwości stolca [2, 8].

Zapobieganie zaparciom u dzieci

Rodzice i opiekunowie dzieci powinni poznać mechanizm zaparć czynnościowych. To pierwszy krok w zapobieganiu i leczeniu. Unikanie wypróżnień i utrata kontroli nad nimi dezorientuje dziecko i złości rodziców, którzy mogą sądzić, że dziecko celowo brudzi bieliznę, a nie jest to zachowanie umyślne ani buntownicze – a tylko jeden ze skutków zaparć.

W życiu dziecka są dwa okresy przejściowe, w których rozwijające się dziecko jest szczególnie podatne na zaparcia czynnościowe, pierwszy przypada na czas nauki korzystania z toalety, a drugi na rozpoczęcie szkoły. Nauka korzystania z toalety nie powinna być represyjna, ważne jest także aby pomóc rodzicom określić gotowość dziecka do wyjścia z pieluch. Dziecko może mieć problemy z zaparciami na długo zanim rodzice zaprowadzą je do lekarza. Dlatego bardzo ważne jest pozytywne nastawienie sfrustrowanego dziecka i jego rodziców do leczenia. Rodzice często martwią się (ale mogą nie pytać) o uboczne skutki działania leków przeczyszczających: „rozleniwienie” lub „uzależnienie” jelit od tych środków. Lekarze powinni rozwiać te błędne przekonania i informować rodziców o działaniu środków zmiękczających stolec, które nie powodują skurczów jelit, są wchłaniane w minimalnym stopniu (jeśli w ogóle) i są bezpieczne w długotrwałym stosowaniu.

Bardzo ważne jest opracowanie rutyny „toaletowej”. Większość osób, które mają normalne nawyki związane z wypróżnianiem się, ma tendencję do wypróżniania się o tej samej porze każdego dnia. Ten odruch warunkowy pojawia się zwykle w ciągu 1 godziny po jedzeniu i zwykle rano. Dziecko z zaparciami powinno siedzieć w toalecie przez 3 do 10 minut (w zależności od wieku), raz lub dwa razy dziennie. Podczas wypróżniania dziecko powinno trzymać nogi na podnóżku czy taborecie. Taka postawa umożliwi skutecznie zwiększyć ciśnienie śródbrzuszne ułatwiające wypróżnienie. Dziecko oczywiście nie powinno być karane za brak odchodów w toalecie. I oczywiście rodzice powinni dbać o właściwą dietę dziecka: dużo warzyw i owoców, pełnoziarnistego pieczywa (błonnik), dużo napojów (woda, domowe kompoty – bardzo, bardzo mało napojów gazowanych czy przemysłowych soków) oraz zachęcać dziecko do regularnej aktywności fizycznej [9].

Opracowano na podstawie

1. Reich, Magdalena, Barbara Iwańczak. „Analiza najczęstszych przyczyn i objawów przewlekłych zaparć u dzieci.” Przegl. Gastroenterol 5 (2010): 349-355.
2. Huang, Ruixue, and Jianan Hu. „Positive effect of probiotics on constipation in children: a systematic review and meta-analysis of six randomized controlled trials.” Frontiers in cellular and infection microbiology 7 (2017): 153.
3. Mugie, Suzanne M., Marc A. Benninga, and Carlo Di Lorenzo. „Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review.” Best practice & research Clinical gastroenterology 25.1 (2011): 3-18.
4. Rajindrajith, Shaman, and Niranga Manjuri Devanarayana. „Constipation in children: novel insight into epidemiology, pathophysiology and management.” Journal of neurogastroenterology and motility 17.1 (2011): 35.
5. Malczyk, Żaneta, et al. „praktyczne aspekty leczenia zaparć stolca u dzieci.” Pediatria i Medycyna Rodzinna 10.1 (2014): 55-60.
6. Czerwionka-Szaflarska, Mieczysława, and Bartosz Romańczuk. „Postępowanie w zaparciu czynnościowym stolca u dzieci i młodzieży.” Forum Medycyny Rodzinnej. Vol. 2. No. 5. 2008.
7.  van Mill, M.J., Koppen, I.J.N. & Benninga, M.A. Controversies in the Management of Functional Constipation in Children. Curr Gastroenterol Rep 21, 23 (2019).
8. Wojtyniak, K., Szajewska, H. Systematic review: probiotics for functional constipation in children. Eur J Pediatr 176, 1155–1162 (2017).
9. Rowan-Legg A; Canadian Paediatric Society, Community Paediatrics Committee. Managing functional constipation in children. Paediatr Child Health. 2011;16(10):661-670.